一、發(fā)病特點：臨床上把男性不育分為性功能障礙和性功能正常兩類，后者依據(jù)精液分析結(jié)果可進一步分為無精子癥、少精子癥、弱精子癥、精子無力癥和精子數(shù)正常性不育。男性不育的病因分類可根據(jù)生育能力分為絕對不育（無精子癥）和相對不育（精子數(shù)量少或精子活力低等），按臨床表現(xiàn)可分為原發(fā)性不育和繼發(fā)性不育，按性器官病變部位可分為睪丸前性、睪丸性和睪丸后性。男性不育的原因比較復(fù)雜。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）先天性睪丸畸形和發(fā)育不良：
1、隱睪癥：睪丸在下降途中滯留在某一處，未降入陰囊或者睪丸異位。檢查時可見陰囊發(fā)育不良，一側(cè)或兩側(cè)無睪丸，大多可在陰囊根部、腹股溝管或股三角、內(nèi)環(huán)處觸及未降入陰囊的睪丸。單側(cè)隱睪一般僅影響生育能力，雙側(cè)隱睪才能導(dǎo)致不育。
2、先天性兩性畸形：真性兩性畸形患者發(fā)育呈男女中間型，生殖器顯著異常，體內(nèi)既有男性性腺又有女性性腺。細胞遺傳學(xué)檢查染色質(zhì)和染色體組型異常。男性假兩性畸形相對多見，患者本質(zhì)是男性，體內(nèi)的生殖器是睪丸，但外生殖器卻像女性。呈男性體型，尿道裂未連合像陰道前庭，陰莖未發(fā)育像陰蒂，同時伴有隱睪。外生殖器近似女性，但能檢 查到未降的睪丸，X性染色質(zhì)陰性，染色體組型為46/XY，即為假兩性畸形。
3、無睪癥：真正的無辜癥非常少見。主要表現(xiàn)是無青春發(fā)育期，無第二性征的發(fā)育，呈“天閹”形外貌與性格，化驗檢查，性激素水平異常。
（二）睪丸損傷：
1、睪丸損傷及切除：有明顯的外傷史。睪丸受傷后疼痛、腫大、陰囊血腫�；蛞蛲鈧皇中g(shù)切除。陰囊觸診可見睪丸萎縮、粘連或有粘連性塊狀物，或陰囊內(nèi)無睪丸。單側(cè)損傷或切除僅影響生育能力。
2、精索扭轉(zhuǎn)：嚴重的鞘膜積液和精索靜脈曲張都引起睪丸的病理改變，影響睪丸產(chǎn)生精子的能力，是引起不育癥的原因之一。
（三）睪丸炎癥：睪丸發(fā)生炎性變化后，使生發(fā)上皮不能重新恢復(fù)或再生，因而睪丸感染后均有萎縮。檢查時可發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮變小，質(zhì)地變軟�；颊咴谟變浩诟腥玖餍行匀傺撞《荆鸩G丸紅腫熱痛等炎癥變化，婚后可出現(xiàn)不育。此外，睪丸因全身感染，或繼發(fā)于附睪炎等引起睪丸炎，都有可能導(dǎo)致睪丸損傷，引起不育。
（四）輸精道梗阻：因 先天性精道畸形，如附睪發(fā)育不全、附睪睪丸不連接、盲端輸精管、輸精管缺如或輸精管閉塞等，患者體型、性征和性生活均正常，觸診可觸及附睪睪丸不連接和輸精管缺如的體征�？蛇M行精液檢查，如精液量少，無精子。果糖測定陰性，提示有輸精道梗阻，可做輸精管造影，以顯梗阻的形態(tài)學(xué)改變。
（五）生殖道感染：由于生殖道感染，組織炎性增生，造成輸精管壁增厚，管腔纖維化、狹窄，使精子不能輸出。炎性反應(yīng)又可使精子活力降低或喪失，精漿成分改變，從而影響精子質(zhì)量。男性生殖道感染主要包括附睪炎、精囊炎及前列腺炎等。
1、附睪炎：多見于中青年，可分為急性和慢性兩種。急性附睪炎起病急，附睪突然腫大，壓痛明顯，伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐。慢性附睪炎多為急性附睪炎后遺癥，或起病時就為慢性感染。
2、精囊炎：主要表現(xiàn)為性交射精后有明顯的下腹會陰部脹痛，同時伴有血精或膿精，直腸指檢精囊有壓痛及腫大。大多數(shù)為結(jié)核性，往往伴有結(jié)核性附睪炎及結(jié)核性前列腺炎。精液內(nèi)果糖濃度或前列腺素減低，白細胞數(shù)增多。
3、慢性前列腺炎：長期慢性前列腺病變，使精液正常成分及理化性質(zhì)發(fā)生改變，影響精子活力和存活，使生育能力下降。主要表現(xiàn)有下腹、會陰部不適或酸脹痛，尿頻，尿痛，尿道灼熱或排尿不盡感。排尿末尿道常有黏性分泌物。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺有大小、質(zhì)地的改變，并有壓痛。檢查前列腺液可幫助診斷。
（六）男子性功能障礙：男子性功能障礙主要包括陽痿、早泄、逆行性射精或不射精，患者因不能進行正常的性生活，致使精子不能進人陰道。
（七）與不育有關(guān)的呼吸道疾病：纖毛呆滯綜合征也稱男性鞭毛異常綜合征。此種不育癥特點是患者在幼年時即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反復(fù)發(fā)熱等癥狀，至兒童期和青春期表現(xiàn)最為突出的慢性呼吸道疾病。臨床檢查發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量在正常范圍，但精子活力低下，主要由于精子尾部纖毛運動失常所致。電鏡下可見精子尾部纖毛結(jié)構(gòu)異常，同時呼吸道的纖毛細胞結(jié)構(gòu)也有異常，故認為是精子纖毛 運動障礙導(dǎo)致的不育癥。50%患者伴有內(nèi)臟移位，且在近親婚配者中發(fā)生率高，因而可能為一種常染色體隱性遺傳病。
（八）Young綜合征：1970年Young首次對該綜合征進行了描述，其特征為幼年反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎及肺部感染，合并雙側(cè)附睪漸進性梗阻所致無精子癥。臨床表現(xiàn)為無精子或少精子，睪丸體積正常，附睪頭增大有囊性感，血清FSH、LH正常，睪丸活檢可見生精功能基本正常。手術(shù)探查見這些病損局限在附事頭l～1.5cm處，如作局部穿刺或切開可取出黃色黏稠液體，其中充滿精子及碎片狀物。目前病因尚不清楚，可能與常染色體隱性遺傳有關(guān)。
三、診斷要點：
1、病史：正確采集病史很重要，醫(yī)生要認真負責(zé)，并替患者保密；患者也要主動配合，如實反映以下情況：①職業(yè)與工種：有無接觸毒物（鉛、汞、磷）、放射線，是否高溫作業(yè)，接觸時間以及有無防護措施；營養(yǎng)狀況；有無不良嗜好（煙、酒）等。②既往病史：是否患過淋病、腮腺炎、結(jié)核、附睪炎、前列腺炎、腎盂腎炎、膀胱炎或脊髓損傷，有無排尿困難，有無糖尿病或甲狀腺機能減退等；治療情況及效果如何。③婚姻及性生活情況：包括對性生活的態(tài)度，性交情況與頻度；有無遺精、陽痿、早泄等，婚前有無自慰習(xí)慣；夫妻感情如何，妻子的健康情況，性生活是否協(xié)調(diào)等；結(jié)婚年限、同居時間及是否采取過避孕措施。④既往檢查與治療情況：男方精液檢查結(jié)果、采集時間與方法；曾否治療，效果如何；女方檢查的情況。⑤家族史：家族中有無不育癥、兩性畸形、遺傳病、結(jié)核病等患者。
2、體格檢查：包括全身及生殖器官檢查。全身檢查與內(nèi)科方法相同，特別要注意發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀況，但重點則是生殖器官的檢查。檢查內(nèi)容包括：①陰莖：注意有無嚴重的包莖、硬結(jié)、炎癥、腫瘤或發(fā)育異常。②尿道：有無瘺孔、下裂、硬結(jié)或狹窄。③前列腺：經(jīng)肛診可檢查其大小，有無硬結(jié)、腫物，還可按摩取前列腺液檢查。④睪丸：測量其大小、觸診硬度，有無硬結(jié)、壓痛、腫物，是否為隱睪。⑤精索：觸摸其中輸精管的硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛、有無精索靜脈曲張。
3、實驗室檢查、除將精液檢查列為必查項目外，其余要視患者具體情況進行選擇：①精液分析；②體外異種授精實驗；③前列腺液檢查。
4、內(nèi)分泌檢查：通過促性腺激素釋放激素或克羅米芬刺激試驗可以了解下丘腦—垂體—睪丸軸的功能，測定睪酮水平可以直接反映間質(zhì)細胞的功能。如有必要可測定甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素或泌乳素。
5、多普勒超聲檢查：有助于確認精索靜脈曲張。
6、X線檢查：為確定輸精管道的梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影，輸精管、精囊造影或尿道造影等。高泌乳素血癥者攝蝶鞍X線斷層片（正、側(cè)位）以確定有無垂體腺瘤。
7、免疫學(xué)檢查：通過精子凝集試驗或制動試驗檢測血清或精漿中的精子凝集抗體或制動抗體。檢測方法雖有多種，應(yīng)因地制宜選用。
8、睪丸活檢：用于無精子或少精子癥，直接檢查睪丸曲細精管的生精功能及間質(zhì)細胞的發(fā)育情況，局部激素的合成與代謝可經(jīng)免疫組化染色反映出來。
9、染色體核型分析：用于外生殖器官畸形、睪丸發(fā)育不良以及原因不明的無精子癥。
四、治療方案：
（一）藥物治療：包括激素類藥物治療和營養(yǎng)性藥物治療藥物治療
1、激素類藥物治療選擇少精癥或精液質(zhì)量差的病例為治療對象。
⑴絨毛膜促性腺激素（HCG）：目前臨床應(yīng)用的制劑包含有促間質(zhì)細胞激素（ICSH）和促卵泡激素（FSH）。它刺激睪丸曲細精管產(chǎn)生精子刺激間質(zhì)細胞發(fā)育釋放睪丸酮，應(yīng)用于垂體功能減退、FSH水平低下、繼發(fā)性睪丸生精功能障礙者。劑量為1000u，隔日肌肉注射1次，10~12周為一療程。
⑵氯菧酚胺：是一種合成的女性激素衍生物，在下丘腦競爭性地與雌二醇受體結(jié)合，抑制雌二醇對下丘腦的反饋作用，促使GnRH和垂體促性腺激素分泌而有利于精子發(fā)生，使用方法為每日25~50mg口服25天停5天，持續(xù)3~6個月。
⑶睪丸酮：小劑量睪丸酮具有直接刺激生精上皮細胞，促進精子發(fā)生和提高精子活力的作用；大劑量睪丸酮反而抑制生精作用，不過一旦停藥則在半年左右出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，導(dǎo)致促性腺激素升高和精子計數(shù)超過治療前水平，并持續(xù)數(shù)月之久。具體用法為小劑量睪丸酮治療：甲基睪丸素10~15mg/d，或1-甲氫睪酮50mg/天，或50mg/d。大劑量睪丸酮治療可用丙酸睪丸酮50mg每周3次肌注，12周為一療程�；蚋岵G酮，每3周200mg，肌注，9周為一療程。
（4）育之緣：每天三次，每次兩片。
2、營養(yǎng)性藥物治療療效不確切，下列藥物對病因不明的不育癥可能有益。
⑴足夠的蛋白質(zhì)和維生素A、B和E。
⑵谷氨酸0．6~2g，口服，每天3次，2~3個月為一療程；或精氨酸2~4g/d口服。
⑶補充某些微量元素，如給以鋅制劑可能有好處。
（二）手術(shù)治療：男子不育癥病因明確，確系精道梗阻所致或精索靜脈曲張引起者，可通過外科手術(shù)糾正。
1、梗阻性無精子癥睪丸活檢證實睪丸曲細精管生精功能正常，而精道造影確認輸精管或附睪有局限性梗阻者可行輸精管附睪吻合術(shù)或輸精管睪丸吻合術(shù)，但成功率有限，前者僅20%，后者精子不經(jīng)過附睪獲能，可能缺乏致孕能力。但對作了輸精管結(jié)扎術(shù)的絕育男子，經(jīng)輸精管重建吻合術(shù)效果較好可望達到70～80%的復(fù)通率和50%左右的致孕率。
2、精索靜脈曲張據(jù)統(tǒng)計1/3男子不育癥系精索靜脈曲張所致。經(jīng)手術(shù)糾正后，其中1/3可望獲得生育能力。手術(shù)方法有精索靜脈結(jié)扎術(shù)，精索靜脈和腹壁下靜脈吻合術(shù)，或經(jīng)皮逆行插管行精索靜脈栓塞術(shù)。
3、隱睪影響成年后男子生育能力，當在青春發(fā)育期前通過內(nèi)分泌治療或外科手術(shù)糾正。
第一節(jié) 男性節(jié)育