第一節(jié)　頸椎退行性疾病

一、頸 椎 病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛�礎(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。表現(xiàn)為頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性的一系列病理改變，如椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)；髓核突出或脫出；骨刺形成；韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈及頸部交感神經(jīng)等組織，引起一系列癥狀和體征。

（二）臨床表現(xiàn)：頸椎病的臨床癥狀較為復(fù)雜。主要有頸背疼痛、上肢無力、手指發(fā)麻、下肢乏力、行走困難、頭暈、惡心、嘔吐，甚至視物模糊、心動(dòng)過速及吞咽困難等。頸椎病的臨床癥狀與病變部位、組織受累程度及個(gè)體差異有一定關(guān)系。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、一般檢查：

（1）壓痛點(diǎn)椎旁或棘突壓痛，壓痛位置一般與受累節(jié)段相一致。

（2）頸椎活動(dòng)范圍即進(jìn)行前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的檢查。神經(jīng)根型頸椎病者頸部活動(dòng)受限比較明顯，而椎動(dòng)脈型頸椎病者在某一方向活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)眩暈。

（3） 椎間扎擠壓試驗(yàn)讓患者頭向患側(cè)傾斜，檢查者左手掌平放于患者頭頂部，右手握掌輕叩擊左手臂背側(cè)，如出現(xiàn)根性痛或麻木則為陽性。在神經(jīng)根癥狀較重者則雙手輕壓頭部即可出現(xiàn)疼痛、麻木表現(xiàn)或加劇。

（4）椎間扎分離試驗(yàn)對(duì)疑有根性癥狀者，患者坐位，雙手托住頭部并向上牽引，如出現(xiàn)上肢疼痛麻木減輕者則為陽性。

（5）神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)。又稱臂叢牽拉試驗(yàn)，患者坐位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，檢查者一手抵住耳后部，一手握住手腕向相反方向牽拉，如出現(xiàn)肢體麻木或放射痛即為陽性。

（6）霍夫曼民征檢查右手輕托患者之前臂，一手中食指夾住其中指，用拇指叩擊中指指甲部，若出現(xiàn)陽性即四指屈曲反射，則說明預(yù)部脊髓、神經(jīng)損傷。

（7）旋頸試驗(yàn)又稱椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)，患者坐位，做主動(dòng)旋轉(zhuǎn)頸部活動(dòng)，反復(fù)幾次。若出現(xiàn)嘔吐或突然跌倒，即為試驗(yàn)陽性，提示為椎動(dòng)脈型頸椎病。

（8）感覺障礙檢查對(duì)頸椎病人做皮膚感覺檢查有助于了解病變的程度。不同部位出現(xiàn)的感覺障礙可確定病變頸椎的節(jié)段；疼痛一般在早期出現(xiàn)，出現(xiàn)麻木時(shí)已進(jìn)入中期，感覺完全消失已處在病變的后期。

（9）肌力的檢查頸椎病損傷神經(jīng)根或脊髓者，肌力都會(huì)有所下降，若失去神經(jīng)支配則肌力可為零。根據(jù)各肌肉支配的神經(jīng)不同可判斷神經(jīng)損傷的部位及節(jié)段。

2、特殊檢查：

（1）奎根氏試驗(yàn)、脊髓造影、椎動(dòng)脈造影、選擇性脊髓動(dòng)脈造影、頸椎靜脈造影等�？�根氏試驗(yàn)即通過腰4～5穿刺達(dá)椎管內(nèi)珠網(wǎng)膜下腔而測(cè)定腦脊液的壓力來斷定有無梗阻。

（2）也可以從腦脊液生化檢查中根據(jù)其蛋白量的升高來推斷其梗阻程度，了解脊髓受壓情況，從而有助于頸椎病的診斷和鑒別診斷。脊髓造影，是向椎管內(nèi)注入碘制劑或空氣來進(jìn)行脊髓造影。它有助于對(duì)椎管及椎管內(nèi)各種疾患的診斷和鑒別診斷，如脊髓本身疾病、腫瘤、頸椎病所致的脊髓受壓及椎管測(cè)量等；還可以明確脊髓受壓部位與范圍。

（四）治療方案：頸椎病的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療之分。絕大多數(shù)病人經(jīng)治療能夠緩解癥狀甚至治愈不發(fā)。但每一種治療方法均有其獨(dú)特的操作、作用和適應(yīng)證，就需要有�？漆t(yī)師指導(dǎo)，而且有一定的療程。切忌病急亂投醫(yī)，頻繁更換治療方法或多種方法雜亂并用，不但得不到治療效果，反而加重病情。

1、保守治療:該類型的方法有很多，如針灸、按摩、推室、藥物、牽引、理療、運(yùn)動(dòng)等，不同的病情、不同的人群、不同的癥狀，所采用的方法也會(huì)有所不同。保守治療頸椎病只能起到暫時(shí)緩解癥狀的作用，并不能根治。另外脊髓型頸椎病患者在治療時(shí)，一定要慎重,切勿因?yàn)槊つ恐委�，�?dǎo)致病情的進(jìn)一步加重，導(dǎo)致癱瘓。

2、手術(shù)治療：診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適于手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)途徑不同，可分為前路手術(shù)，前外側(cè)手術(shù)及后路手術(shù)三種。

二、頸椎間盤突出癥

（一）發(fā)病特點(diǎn)：頸椎間盤突出癥指頸部椎間盤因急性或反復(fù)輕微損傷使其纖維環(huán)破損、髓核膨出壓迫頸神經(jīng)和脊髓而引起一系列癥狀者。其中包括髓核的膨隆、突出及脫出，均表示頸椎病的不同階段。但是在臨床上常可遇到突發(fā)性頸椎間盤突（脫）出癥，大多數(shù)是以癱瘓為首發(fā)癥狀。頸椎間盤突出癥的發(fā)病與頸部損傷和椎間盤發(fā)生退行性變有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：本病多為急性發(fā)病，少數(shù)病例亦可慢性發(fā)病。初起，大多起于輕微勞損，甚至睡醒時(shí)伸懶腰而發(fā)��；或是見于外傷情況下。其臨床表現(xiàn)主要視受壓迫的組織而定。根據(jù)影像學(xué)上突出位置的不同，本病可分為以下三種類型：中央型、側(cè)方型及旁中央型。

1、中央型：以頸髓受壓為主要表現(xiàn)。以前認(rèn)為此型突出較少見，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI技術(shù)問世之后，中央型頸椎間盤突出癥已不再少見。因脊髓受壓，可出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓以及大小便異常；與此同時(shí)，四肢腱反射呈現(xiàn)亢進(jìn)。病理反射征可顯示陽性，并按突出平面不同而出現(xiàn)感覺減退或消失。

2.側(cè)方型：以根性痛為主。主要癥狀為頸痛、活動(dòng)受限，猶如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一側(cè)上肢有疼痛和麻木感。在發(fā)作間歇期，患者可以毫無癥狀。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頭頸部常處于僵直位，活動(dòng)受限。下頸椎棘突及肩胛部可有壓痛。如頭向后并側(cè)向患側(cè)，頭頂加壓即可引起頸肩痛，并向手部放射。牽拉患側(cè)上肢可引起疼痛。感覺障礙因椎間盤突出平面不同而表現(xiàn)各異。

3、旁中央型：除有側(cè)方型癥狀和體征外，尚有不同程度單側(cè)脊髓受壓癥狀，即Brown-Sequard綜合征。常因發(fā)生劇烈的根性疼痛而掩蓋了脊髓壓迫癥。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)本病的病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)頸椎間盤突出癥的診斷多無困難。

（四）治療方案：本病以非手術(shù)療法為主，若出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

三、頸椎后縱韌帶骨化癥

（一）發(fā)病特點(diǎn)：頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙以及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。后縱韌帶骨化的確切病因尚不明確，一般的常規(guī)化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、血清蛋白等均在正常范圍。其與葡萄糖代謝之間有比較密切的關(guān)系。后縱韌帶骨化癥是一個(gè)老年性疾病，好發(fā)于50～60歲老人中。

（二）臨床表現(xiàn)：頸椎后縱韌帶骨化癥的發(fā)生與發(fā)展一般均較緩慢，因此患者早期可不出現(xiàn)任何臨床癥狀。但當(dāng)骨化塊增厚增寬到一定程度引起頸椎椎管狹窄時(shí)，或是病變進(jìn)程較快以及遇到外傷時(shí)，或后縱韌帶骨化雖不嚴(yán)重，但伴有發(fā)育性椎管狹窄癥時(shí)，則可造成對(duì)脊髓或脊髓血管的壓迫，因而患者多在中年以后出現(xiàn)癥狀。

頸椎后縱韌帶骨化患者的臨床表現(xiàn)與鄰椎管狹窄癥、頸椎病臨床表現(xiàn)十分相似，既可有脊髓壓迫癥狀，也可有神經(jīng)根受壓癥狀�；颊吒杏X頸部疼痛或不適，逐漸出現(xiàn)四肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙和膀胱、直腸功能障礙，并進(jìn)行性加重。查體發(fā)生肢體及軀干感覺障礙，深反射亢進(jìn)，多伴有上肢及下肢病理反向。絕大多數(shù)患者起病時(shí)無明顯誘因，緩慢發(fā)病，但有近1/5的患者，因程度不同的外傷、行走時(shí)跌倒或乘車時(shí)頭頸突然后仰等突發(fā)起病，或使原有癥狀加劇甚至造成四肢癱。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)所見，常可作出明確診斷。但有兩個(gè)問題需要明確：

1、后縱韌帶骨化并不一定有臨床癥狀出現(xiàn)，許多x線普查發(fā)現(xiàn)的后縱韌帶骨化十分嚴(yán)重，但其本人還可以正常生活而無明顯的癥狀。同樣，在某些廣泛的頸椎后縱韌帶骨化灶中，并不是每個(gè)平面都產(chǎn)生壓迫癥狀的，必要時(shí)可采用神經(jīng)誘發(fā)電位和肌電圖來確定受累及的神經(jīng)范圍及平面；

2、除了后縱韌帶骨化之外，骨化灶還可以發(fā)生在黃韌帶，這兩組韌帶的同時(shí)骨化就會(huì)嚴(yán)重影響椎管的大小，產(chǎn)生明顯的脊髓壓迫癥，若同時(shí)累及到胸、腰椎，則病情將更為復(fù)雜多變。

（四）治療方案：后縱韌帶骨化癥的治療包括保守治療和手術(shù)手術(shù)治療。對(duì)于癥狀輕微，或癥狀明顯但經(jīng)休息后能得到緩解者，以及年齡較大有器質(zhì)性疾病者，均可采用非手術(shù)療法。常用的有持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療和藥物治療等。由于后縱韌帶的骨化塊既可以對(duì)脊髓產(chǎn)生直接接續(xù)的壓迫，又可以在頸部活動(dòng)時(shí)對(duì)脊髓產(chǎn)生磨擦，采用保守療法將頸部固定后可以消除擦引起的刺激，取得的療效往往較預(yù)期的為好。對(duì)于頸椎的間歇性牽引法與推拿療法，有引起癥狀加重的報(bào)道，應(yīng)慎重選用。藥物療法除注射消炎止痛、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物之外，近來有神經(jīng)生長(zhǎng)因子運(yùn)用于臨床，顯示了一定的療效。對(duì)頸椎后縱韌帶骨化患者應(yīng)首先采取保守治療，若經(jīng)過一段時(shí)間的保守療法仍無效時(shí)考慮手術(shù)治療。