第六節(jié)　胰腺內(nèi)分泌腫瘤

一、胰島素瘤

（一）發(fā)病特點：胰島素瘤指因胰島β細胞瘤或β細胞增生造成胰島素分泌過多，進而引起低血糖癥；其胰島素分泌不受低血糖抑制。低血糖癥是一組由多種病因引起的以血糖濃度低為特點的綜合征，一般以靜脈血漿葡萄糖濃度（葡萄糖氧化酶法測定）<2.8mmol/L（50mg/dl）作為低血糖癥的診斷標準；臨床癥狀和體征主要為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)：胰島素瘤常有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，即：低血糖癥狀、昏迷及精神神經(jīng)癥狀，空腹或勞動后易發(fā)作。

1、交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：為低血糖引起的代償性反應(yīng)，如面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、心悸、手顫腿軟。

2、意識障礙：因低血糖所致腦細胞缺乏葡萄糖所致，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等；也可表現(xiàn)為頭腦不清、反應(yīng)遲鈍、智力減退等。

3、精神異常：為低血糖反復(fù)發(fā)作，大腦皮層受到進一步抑制的結(jié)果，癥狀多種多樣，嚴重者有明顯的精神癥狀，有時被誤診為精神病。

4、顳葉癲癇：與癲癇大發(fā)作相似，為最嚴重的精神神經(jīng)癥狀，發(fā)作時知覺喪失、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、大小便失禁。

（三）診斷要點：

1、定性診斷：

（1）證實患者存在Whipple三聯(lián)征。胰島素瘤常有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)。

（2）發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；

（3）口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。

2、胰島素瘤的定位檢查：經(jīng)腹部超聲、內(nèi)鏡超聲、胰腺灌注CT、奧曲肽顯像，必要時進行選擇性動脈造影。

（四）治療方案：治療以處理原發(fā)病為主，首選腫瘤切除或減瘤手術(shù)，對不能手術(shù)或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者可輔以生長抑素治療、全身或局部化療、同位素標記的生長抑素治療。圍術(shù)期、不能手術(shù)者或術(shù)后癥狀不緩解者應(yīng)予對癥治療，如糾正低血糖等。

二、胃泌素瘤

（一）發(fā)病特點：胃泌素瘤是一種胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以難治性、反復(fù)發(fā)作或不典型部位的消化性潰瘍、高胃酸分泌為特征，也稱卓-艾綜合征。胃泌素瘤的病因不明，可能來源于胰腺的α1細胞。由于胃泌素瘤多見于胰腺組織，少見于胰腺外其他組織，且腫瘤較小，故有時腫瘤的準確定位較為困難，但近年來隨著B超、CT或MRI診斷技術(shù)的提高，為腫瘤的定位創(chuàng)造了良好的條件。如腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤切除后可達到治愈。

(二)臨床表現(xiàn)：胃泌素瘤雖多數(shù)為惡性，但因瘤體小，發(fā)展緩慢，所以腫瘤本身很少引起明顯的癥狀，到疾病的晚期，方出現(xiàn)惡性腫瘤浸潤的癥狀。其臨床表現(xiàn)主要與大量胃酸分泌有關(guān)。

1、腹痛：由于消化性潰瘍所致，可有消化性潰瘍的家族史。這是由于胃泌素強烈而持續(xù)刺激胃黏膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。潰瘍常呈單個，也可多個，直徑一般<1厘米，少數(shù)可>2厘米。

2、腹瀉：患者可伴有腹瀉。部分病例腹瀉可發(fā)生于潰瘍產(chǎn)生時，可為本病的初發(fā)癥狀或惟一癥狀。少數(shù)患者僅有腹瀉而無潰瘍存在。腹瀉常呈大量、水樣和脂肪瀉。每日可10～30次。嚴重者可產(chǎn)生水及電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等癥狀。

3、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤�。�部分患者可并發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤。累及內(nèi)分泌腺的分布依次為甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等部位。出現(xiàn)相應(yīng)的與內(nèi)分泌腺功能亢進有關(guān)的臨床表現(xiàn)。

（三）診斷要點：

1、胃泌素測定：診斷胃泌素瘤的最靈敏和具有特異性的檢測方法是測定血清胃泌素濃度。臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素濃度明顯增高時（>500pg/ml），胃泌素瘤的診斷即可成立。

2、激發(fā)試驗：

（1）促胰液素激發(fā)試驗：是判斷胃泌素瘤患者最有價值的刺激試驗。靜脈注射促胰液素后，超過95%的胃泌素瘤出現(xiàn)陽性反應(yīng)，本試驗的假陽性罕見。

（2）鈣劑激發(fā)試驗：80%的胃泌素瘤患者在輸注鈣劑后表現(xiàn)胃泌素釋放增多，且多數(shù)胃泌素瘤患者濃度增加顯著（增加量>400pg/L），最高胃泌素濃度通常在注射初始就達到。鈣劑激發(fā)試驗的敏感度和特異性較促胰液素激發(fā)試驗差。若胃泌素瘤患者對促胰液素激發(fā)試驗無陽性反應(yīng)，一般也不會對鈣劑激發(fā)試驗發(fā)生反應(yīng)。

3、腫瘤的定位檢查：與胰島素瘤相同。

（四）治療方案：手術(shù)切除胃泌素瘤是最佳治療方法，治療目標是通過手術(shù)徹底切除腫瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性潰瘍，保護患者免受惡性腫瘤的侵害。

三、其他胰腺內(nèi)分泌腫瘤

（一）胰高血糖素瘤：是胰島α細胞瘤，分泌過量的胰高血糖素，主要表現(xiàn)為皮膚游走性、壞死溶解性紅斑、糖尿病、貧血、舌炎及口角炎、外陰陰道炎、低氨基酸血癥等，又稱為高血糖皮膚病綜合征。多惡性，常早期轉(zhuǎn)移。腫瘤直徑一般為1.5~3厘米，有時整個胰腺均為腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血胰高血糖素升高即可確診，早期手術(shù)切除腫瘤后，皮膚損害和糖尿病可迅速消失。本病多見于40~70歲中老年人，女性較男性多見，絕大多數(shù)為絕經(jīng)期的女性。多數(shù)病程達1年以上，有的超過12年。

（二）胰血管活性腸肽瘤：血管活性腸肽瘤是胰島D1細胞的良性或惡性腫瘤，由于D1細胞分泌大量血管活性腸肽（VIP）而引起嚴重水樣腹瀉、低鉀血癥、胃酸缺乏或胃酸過少，是VIP瘤的三聯(lián)癥，故又稱為WDHA或WDHH綜合征。首先控制腹瀉。手術(shù)前穩(wěn)定病情、糾正代謝紊亂，對于沒有手術(shù)指征的晚期患者很重要。要大量補液，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)�？诜�葡萄糖和電解質(zhì)溶液較靜脈輸液更佳，因為前者可以促進空腸吸收水和電解質(zhì)，減少糞便中體液的丟失。手術(shù)切除腫瘤是治療本病的根本方法。

（三）無功能胰島細胞瘤及胰多肽瘤：此類腫瘤病人臨床上無特異臨床癥狀，血中激素水平正常，或僅有血胰多肽升高，所以這部分病人可能是胰多肽瘤。這兩種腫瘤極其類似，在臨床上無須嚴格區(qū)分，腫瘤多位于胰頭部，良惡性難以鑒別。惡性的判定標準主要是周圍淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移灶。腫瘤較大時可形成壓迫和梗阻，可造成腫塊、黃疸、消瘦和疼痛。B超和CT是首選的檢查手段，血管造影時表現(xiàn)為多血運腫瘤。一旦確診應(yīng)積極手術(shù)治療，良性和惡性程度低者預(yù)后良好。

四、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤MEN

在一個人身上同時或先后有兩個以上的內(nèi)分泌腺由于增生、腺瘤或腺癌而引起多種內(nèi)分泌腺功能亢進，稱為多發(fā)性內(nèi)分泌腺病。

（一）MEN-I型：MEN 1為一常染色體顯性遺傳疾病，又稱Wermer綜合征，在普通人群中患病率約為2~20/10萬。MEN 1患者中約10%其基因突變屬新出現(xiàn)的，稱為散發(fā)性。MEN 1可有多種臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率于不同家系及同一家系的患病者中變化不一�？衫奂跋袤w發(fā)生下列病癥①甲狀旁腺功能亢進癥、②腸胰內(nèi)分泌瘤、③垂體瘤及④腎上腺腺瘤及其他病變。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，如同時存在甲狀旁腺、胰腺和垂體中兩個腺體的病變，即應(yīng)考慮本病。對有家族史者，即使僅發(fā)現(xiàn)一個腺體病變，也應(yīng)高度警惕，進行相關(guān)的影像學檢查和實驗室檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)印尼病變。本病以手術(shù)切除腫瘤為主要治療，由于本病累及腺體較多，病人病變程度及臨床癥狀的出現(xiàn)先后不一，所以應(yīng)根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方案。

（二）MEN-II型：為一常染色體顯性遺傳疾病。其患病率約占普通人群的1~10/10萬，攜帶有MEN 2缺陷基因者，其疾病外顯率高于80%。MEN 2可分為兩種獨立的綜合征：MEN2A，又稱Sipple綜合征，以及MEN 2B。MEN 2A的臨床表現(xiàn)包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺功能亢進癥；MEN 2B則包括甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤及一些身體異常表現(xiàn)，但甲狀旁腺功能亢進癥少見。

MEN 2中的甲狀腺髓樣癌，由于其病變?yōu)槎嘀行男�，�?yīng)作全部甲狀腺切除術(shù)及中心性淋巴結(jié)切除，部分甲狀腺切除術(shù)將出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。手術(shù)前應(yīng)作有關(guān)檢查以了解是否有嗜鉻細胞瘤，同時有嗜鉻細胞瘤者應(yīng)作相應(yīng)治療及術(shù)前準備。MRI以及選擇性靜脈采血測降鈣素有助于發(fā)現(xiàn)癌腫轉(zhuǎn)移灶。已有轉(zhuǎn)移者手術(shù)治療為姑息性而不能根治�；�療及放療的效果有限，僅適用于晚期的患者。