一、發(fā)病特點(diǎn)：癥是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。結(jié)核病變主要侵犯腎臟引起腎結(jié)核，但往往蔓延至膀胱時(shí)才出現(xiàn)典型的臨床癥狀，可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。
二、臨床表現(xiàn)：典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規(guī)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
三、診斷要點(diǎn)：泌尿系結(jié)核，尤其在早期往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特異性檢查手段，最易誤診，診斷的關(guān)鍵在于意識(shí)到本病的可能。腎結(jié)核的病變過程非常緩慢，臨床表現(xiàn)以膀胱刺激癥狀為主。因此對(duì)腎結(jié)核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。下列情況是提示泌尿系結(jié)核的重要線索：
1、慢性尿路感染抗生素長期治療無效，并進(jìn)行性加重。
2、青壯年反復(fù)出現(xiàn)無痛性夜間尿頻、或原因不明的血尿；
3、有結(jié)核病接觸史，或有肺或生殖系統(tǒng)結(jié)核證據(jù)。
一旦懷疑本病，應(yīng)采取以下診斷程序：
（一）化驗(yàn)檢查：
1、尿液常規(guī)檢查：尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，含少量蛋白，大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時(shí)則尿液可呈堿性反應(yīng)，鏡下可見大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞。
2、尿普通細(xì)菌培養(yǎng)：腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。但有相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，據(jù)報(bào)告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/3~1/2。
3、尿液結(jié)核桿菌檢查:
（1）24小時(shí)尿液抗酸桿菌檢查：結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時(shí)尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結(jié)果迅速，陽性率可達(dá)50%~70%，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復(fù)多次的這種檢查，均能找到同樣的抗酸桿菌，并且結(jié)合臨床病史與特征的參考，對(duì)腎結(jié)核的診斷有一定的參考意義。
（2）尿結(jié)核菌培養(yǎng)：尿結(jié)核菌培養(yǎng)對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，即可肯定腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時(shí)間較長，需1~2個(gè)月才能得到結(jié)果，其陽性率可高達(dá)90%。
（3）尿結(jié)核菌動(dòng)物接種：尿結(jié)核菌動(dòng)物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價(jià)值極高，可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽性率高達(dá)90%以上。但費(fèi)時(shí)較長，需2個(gè)月才能得結(jié)果。
（4）尿TB-DNA-PCR： 特異性、敏感性高，可檢出1-10個(gè)細(xì)菌，但假陽性率高，陰性意義較大。
4、尿液結(jié)核IgG抗體測定：國內(nèi)報(bào)道以聚合OT為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定尿液中結(jié)核IgG抗體，腎結(jié)核病人尿液中具有結(jié)核IgG抗體，陽性率可達(dá)89.1%，但陽性只提示既往有結(jié)核感染，特異性差。
5、結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）：結(jié)核菌素試驗(yàn)是檢查人體有無受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查方法，最常應(yīng)用于肺結(jié)核病，但對(duì)全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價(jià)值。結(jié)核菌素的純蛋白衍生物（PPD）由舊結(jié)核菌素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純化結(jié)核菌素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。皮內(nèi)注射0.1ml（5IU），前臂局部紅腫硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。若呈陽強(qiáng)性（紅腫硬結(jié)>20mm或有局部水皰或壞死），常表現(xiàn)為活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者尚應(yīng)考慮以下情況：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，嚴(yán)重營養(yǎng)不良和嚴(yán)重結(jié)核病，淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)疾病等。
6、血沉檢查：腎結(jié)核是慢性長期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可以增快。但血沉檢查對(duì)腎結(jié)核疾病并無特異性，然而對(duì)膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能，故可作為參考檢查。
7、腎功能檢查：
（1）尿素氮、肌酐、尿酸測定：一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無影響，若一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，并累及對(duì)側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對(duì)腎結(jié)核的直接診斷指標(biāo)，但對(duì)腎結(jié)核病人作出處理有非常重要的參考價(jià)值，故必須常規(guī)進(jìn)行。
（2）放射性核素腎圖檢查：腎結(jié)核導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項(xiàng)檢查雖無特異性診斷價(jià)值，但方法簡單，對(duì)病人并無痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。
（二）B超檢查：具有重要診斷價(jià)值。
（三）膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。
（四）X線檢查：X線檢查是腎結(jié)核的主要診斷方法。X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進(jìn)行的X線檢查有以下幾種：
（1）尿路平片：平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5%~31%可顯示腎結(jié)核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側(cè)腎臟。若鈣化遍及結(jié)核腎的全部，甚至輸尿管時(shí)，即形成所謂的“自截腎”。
（2）靜脈腎盂造影：靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應(yīng)用造影劑經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當(dāng)造影劑充盈腎盞、腎盂時(shí)攝取X線片。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。
（3）大劑量靜脈腎盂造影：如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進(jìn)行大劑量靜脈腎盂造影�？赡苁乖瓉盹@示不清的病變部位顯影清晰。
（4）逆行腎盂造影：通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導(dǎo)管到腎盂后，從導(dǎo)管內(nèi)逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片，稱為逆行腎盂造影。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對(duì)靜脈腎盂造影不能進(jìn)行或顯影不滿意時(shí)適于進(jìn)行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。
（5）腎盂穿刺順行造影 對(duì)不能進(jìn)行靜脈或逆行腎盂造影，難以明確的病變，又不能肯定病變性質(zhì)，則可進(jìn)行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結(jié)核或其他病變的典型X線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內(nèi)容物進(jìn)行各種的化驗(yàn)檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高，可以對(duì)腎盂穿刺予以引導(dǎo)，就更為安全準(zhǔn)確。
四、治療方案：腎結(jié)核是全身性疾病。故須重視全身的治療。包括營養(yǎng)、環(huán)境、休息、醫(yī)療體育等�，F(xiàn)代化學(xué)治療的進(jìn)展,使泌尿系結(jié)核的治療原則有所改變,以藥物治療為主，配合必要的手術(shù)治療。早期泌尿系結(jié)核病變較輕，范圍局限。在正確使用抗結(jié)核藥物治療后，多能治愈。只有在腎臟破壞嚴(yán)重或泌尿系統(tǒng)有嚴(yán)重并發(fā)癥,如輸尿管狹窄、膀胱結(jié)核性攣縮伴對(duì)側(cè)腎積水時(shí),才需要手術(shù)治療。手術(shù)旨在去除不可修復(fù)的破壞病灶，解除梗阻，搶救腎功能。
腎切除術(shù)適用于廣泛破壞的一側(cè)腎結(jié)核，或結(jié)核腎伴嚴(yán)重繼發(fā)感染而喪失功能者，此時(shí)可將病腎切除。雙腎結(jié)核并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，一側(cè)腎結(jié)核破壞無功能，另一側(cè)病變較輕仍可將破壞嚴(yán)重的一側(cè)腎切除。
腎部分切除術(shù)適用于結(jié)核病灶局限于腎一極而藥物不能治愈，同時(shí)腎盞和輸尿管均無改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時(shí),則應(yīng)保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應(yīng)癥必須嚴(yán)格掌握。由于藥物治療的進(jìn)步，部分腎切除已極少應(yīng)用于腎結(jié)核的治療。
腎病灶消除術(shù)適用于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)完全閉合或引流不暢難以愈合的結(jié)核性空洞。腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來源。通過切開清除，可防止膿腫擴(kuò)大或破潰，并可保留未受損害的腎組織。
腎結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重膀胱結(jié)核伴對(duì)側(cè)腎積水或雙腎結(jié)核功能不良者，治療上較為復(fù)雜，應(yīng)積極搶救，盡量保存腎組織，恢復(fù)腎功能。
常用的抗結(jié)核藥物有利福平、異煙肼,吡嗪酰胺、乙胺丁醇及鏈霉素等。一般都選用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果較好，可延緩耐藥性的出現(xiàn)并減少毒性反應(yīng)。應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三者合用可將療程縮至6個(gè)月至1年。
第一節(jié) 泌尿系結(jié)核