第二節(jié)　尿路上皮性腫瘤

一、腎盂和輸尿管上皮性腫瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：腎盂、輸尿管上皮腫瘤包括上皮性乳頭狀瘤、移行細(xì)胞癌、乳頭狀癌、浸潤性癌、鱗狀上皮癌、腺癌及來分化癌等。其中移行細(xì)胞癌最多見，約占輸尿管腫瘤的75％-90％

（二）臨床表現(xiàn)：

1、血尿：為無痛性全程肉眼血尿，最常見，發(fā)生率達(dá)80％一90％，少數(shù)為鏡下血尿，有時(shí)出現(xiàn)條狀鑄型血塊。血尿常呈間歇性反復(fù)出現(xiàn)，出血可連續(xù)幾天，出血停止后，尿液重新變得清亮。

2、疼痛：偶有腰部鈍痛，當(dāng)血塊通過輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)鏡下血尿；

2、細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；

3、膀胱鏡可見患側(cè)輸尿管口血性尿液噴出；

4、B超、CT和MRI對(duì)上尿路上皮腫瘤診斷及分期具有重要診斷價(jià)值；

5、近年來應(yīng)用硬性或軟質(zhì)輸尿管鏡檢查并取活檢，使其診斷率大為提高。

（四）治療方案：腎盂和輸尿管腫瘤一經(jīng)診斷應(yīng)行腎、全輸尿管切除+輸尿管開口部位膀胱壁袖套式切除術(shù)。孤立腎的腎盂、輸尿管癌可行保留腎臟的輸尿管手術(shù)，近年來有人采取經(jīng)腹腔鏡腎、輸尿管切除術(shù)+經(jīng)尿道輸尿管口膀胱壁袖套式電切術(shù)。惡性度高的腫瘤，手術(shù)后可行膀胱內(nèi)化療藥、生物制劑灌注預(yù)防復(fù)發(fā)。放療僅用于晚期浸潤性腫瘤。

二、膀胱腫瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。在國外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2位；在國內(nèi)則占首位。男性發(fā)病率約為女性的3~4倍,年齡以50~70歲為多。本病組織類型上皮性腫瘤占95%,其中超過90%

系移行上皮細(xì)胞癌。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、血尿：血尿?yàn)榘螂装┳畛Ｒ姷氖装l(fā)癥狀，85%的患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無痛性間歇性肉眼血尿。

2、膀胱刺激癥狀：癌腫本身的浸潤，癌組織潰瘍，壞死及感染和瘀血塊等均可成為是刺激因素使膀胱肌肉收縮而產(chǎn)生尿意；出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及持續(xù)性尿意感，凡出現(xiàn)膀胱刺激癥狀者，一般為預(yù)后不良的征兆。

3、排尿困難：癌組織脫落或腫瘤本身以及血塊阻塞膀胱內(nèi)口處，導(dǎo)致排尿困難約占7%，甚至出現(xiàn)尿潴留。

4、上尿路阻塞癥狀：癌腫侵及輸尿管口時(shí)，引起腎盂及輸尿管口擴(kuò)張積水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、發(fā)燒等。如雙側(cè)輸尿管口受侵，可發(fā)生急性腎功能衰竭癥狀。

5、下腹部腫塊：以此為首發(fā)癥狀者約占3%，多為膀胱頂部腺癌或其他部位惡性度高的膀胱實(shí)體癌。直腸（或陰道）指檢或解及高低不平之硬塊，用以了解腫瘤浸潤膀胱壁的范圍、深度，對(duì)腫瘤的分期估計(jì)有一定的幫助。

6、全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、衰弱、惡病質(zhì)、類白血病反應(yīng)等。

7、轉(zhuǎn)移癥狀：腫瘤擴(kuò)展到盆腔，腹膜后腔或直腸，引起腰痛，下腹痛放射到會(huì)陰部或大腿，直腸刺激癥狀等。以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，轉(zhuǎn)移到子宮、直腸、結(jié)腸、肝、腎而引起各臟器相應(yīng)的臨床癥狀。

8、其他癥狀：膀胱鱗狀細(xì)胞癌與移行上皮癌有些不同，病情發(fā)展快，病程短，浸潤深而廣，除血尿外1/3有膀胱刺激癥狀。如發(fā)現(xiàn)晚，大多1年內(nèi)死亡。膀胱腺癌與移行上皮癌之不同，表現(xiàn)在一般癥狀相同，但病變多侵犯肌層，故轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后不良。位于三角區(qū)及側(cè)壁的膀胱癌，常起源于腺性膀胱炎，故多有膀胱刺激癥狀。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)鏡下血尿；

2、細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；

3、膀胱鏡可直接觀察癌腫性狀并確診；

4、B超、CT和MRI對(duì)腫瘤診斷及分期具有重要診斷價(jià)值；

5、近年來應(yīng)用硬性或軟質(zhì)輸尿管鏡檢查并取活檢，使其診斷率大為提高。

（四）治療方案：膀胱腫瘤的治療比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病理及臨床過程而選用不同的治療方法。

1、手術(shù)治療：

（1）尿道切除（TURBt）或電灼，對(duì)于表淺的膀胱腫瘤可采用經(jīng)尿道切除或電灼。

（2）膀胱部分切除術(shù)。

（3）分次切除，多發(fā)的腫瘤可分次切除。

（4）激光療法。

2、非手術(shù)治療

（1）膀胱內(nèi)注射BCG。

（2）口服BCG。

（3）膀胱內(nèi)灌注絲裂霉素。

（4）膀胱內(nèi)灌注阿霉素。