一、膽囊結(jié)石
（一）發(fā)病特點(diǎn)：膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。個(gè)別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。在我國(guó)西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。
（二）臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下：
1、膽絞痛：病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。
2、上腹隱痛：多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。
3、膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。
（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床典型的絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查，可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10%~15%的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位照片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查。
四、治療方案：
（一）首選腹腔鏡膽囊切除治療：比經(jīng)典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：
1、結(jié)石直徑≥3cm；
2、合并需要開腹的手術(shù)；
3、伴有膽囊息肉>1cm；
4、膽囊壁增厚；
5、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；
6、兒童膽囊結(jié)石；
7、合并糖尿病；
8、有心肺功能障礙；
9、邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；
10、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。
（二）行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)：
1、術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。
2、術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。
3、膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。
二、肝外膽管結(jié)石
（一）發(fā)病特點(diǎn)：肝外膽管結(jié)石，可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管的。 大多數(shù)膽管結(jié)石病人都有在進(jìn)油脂食后、體位改變后膽絞痛，這是因?yàn)榻Y(jié)石在膽管內(nèi)向下移動(dòng)，刺激膽管痙攣，同時(shí)阻塞膽汁流過所致。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、發(fā)病年齡普遍為30-50歲，但如今很多20多歲的人很會(huì)患此病；
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作；
3、可有長(zhǎng)期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史；
4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部；
5、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無黃疸或黃疸甚輕；
6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢；
7、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對(duì)稱性腫大并有壓痛；
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。
（三）診斷要點(diǎn)：
1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原降低。
2、B型超聲檢查：見膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。
（四）治療方案：肝外膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：
1、盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。
2、去除感染的病灶。
3、保證手術(shù)后膽管引流通暢。
三、肝內(nèi)膽管結(jié)石
（一）發(fā)病特點(diǎn)：是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。本病可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成。
（二）臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。
肝內(nèi)膽管結(jié)石在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）重癥膽管炎的五聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)抑制）。
（三）診斷要點(diǎn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)外，確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)。主要應(yīng)用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。
（四）治療方案：
1、無創(chuàng)保肝取石術(shù)：無創(chuàng)保肝取石是在ERCP內(nèi)鏡基礎(chǔ)上，采用十二指腸大乳頭球囊擴(kuò)張膽管出口，將ERCP纖維內(nèi)鏡送入膽總管內(nèi)，通過膽總管直達(dá)肝內(nèi)膽管，通過肝內(nèi)膽管球囊擴(kuò)張肝內(nèi)膽管，擴(kuò)開肝內(nèi)膽管內(nèi)徑，通暢取石通道，可以一次性徹底清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)全程在視頻可視下內(nèi)鏡操作，無痛、無創(chuàng)傷、無出血，一次徹底治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石，保住正常的肝臟組織。
2、手術(shù)治療：目的是盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術(shù)的方法主要有：①高位膽管切開取石；②膽腸內(nèi)引流；③消除肝內(nèi)感染性病灶；④肝切除術(shù)；⑤肝移植術(shù)。
3、殘石的處理⑩一旦患者在術(shù)后經(jīng)T管造影被發(fā)現(xiàn)有膽道殘留結(jié)石時(shí)，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道插入纖維膽道鏡，在直視下用取石鉗、網(wǎng)籃等取石。如結(jié)石過大可采用激光碎石、微爆破碎石或其他方法將殘石碎裂成小塊后再取出。
四、膽管結(jié)石術(shù)后殘石的原因和對(duì)策
肝膽管結(jié)石的再手術(shù)率為18.7%左右，死亡率高達(dá)10.3%[。其復(fù)發(fā)或殘石的原因有以下幾方面：
1、術(shù)前漏診：術(shù)前未能全面了解肝內(nèi)外膽道全貌，僅滿足于膽囊結(jié)石的診斷是導(dǎo)致上述遺漏病灶、術(shù)后殘石的重要原因。對(duì)于膽囊結(jié)石的患者，術(shù)前應(yīng)行腹部B-US了解肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張，行血肝全檢查重點(diǎn)了解膽紅素及堿性磷酸酶（AKP）和γ轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）水平。對(duì)于B-US發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或血膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主者，即提示存在膽道梗阻，需進(jìn)一步行ERCP或MRCP、PTC等檢查了解膽道梗阻部位及范圍；即使對(duì)于膽紅素水平正常，但AKP和或γ-GT高于正常者，亦常提示肝內(nèi)微小膽管梗阻，也應(yīng)行上述檢查，警惕膽內(nèi)外膽管結(jié)石的可能性。
2、手術(shù)探查不徹底：首次術(shù)中探查不徹底是導(dǎo)致患者術(shù)后殘余結(jié)石的另一原因。術(shù)前檢查不能代替術(shù)中全面細(xì)致的探查。如有可能應(yīng)輔以術(shù)中B超或膽道鏡、膽道造影等檢查以避免遺漏病灶。
3、術(shù)式選擇不當(dāng)：肝膽管結(jié)石治療的原則是去除病灶，解除梗阻，通暢引流。病灶未去除，膽管狹窄未糾正是結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。肝內(nèi)膽管狹窄者術(shù)后殘石及復(fù)發(fā)率可高達(dá)36%，首次治療失敗率更是高達(dá)50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無狹窄者。此外，膽總管囊腫合并肝膽管結(jié)石者僅單純行囊腫-空腸吻合，而遺留病變的囊腫未予處理，亦導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。
4、術(shù)后反復(fù)膽管炎是肝內(nèi)外膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因：肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)為膽色素結(jié)石，其成因與細(xì)菌的存在密切相關(guān)。肝膽管結(jié)石合并膽道感染的幾率高達(dá)96.3%。大腸桿菌是最常見的致病菌，其次是克雷白，鏈球菌和假單孢菌。所以膽道結(jié)石合并感染者首先應(yīng)解除膽道梗阻或狹窄，恢復(fù)膽汁正常引流，如果術(shù)后膽管炎仍反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)積極使用抗生素控制細(xì)菌感染。
第三節(jié) 膽 石 癥