第二節(jié)　脊髓損傷

一、發(fā)病特點(diǎn)：隨著世界各國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，脊髓損傷發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。脊髓損傷是脊柱損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴(yán)重的功能障礙。脊髓損傷不僅會(huì)給患者本人帶來(lái)身體和心理的嚴(yán)重傷害，還會(huì)對(duì)整個(gè)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于脊髓損傷所導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失，針對(duì)脊髓損傷的預(yù)防、治療和康復(fù)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一大課題。

二、臨床表現(xiàn)：脊髓損傷是脊柱骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生脊柱骨折的脊髓損傷患者的臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：患者發(fā)病前多有嚴(yán)重外傷史，如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。受傷后病人感到局部疼痛，頸部活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可們及局限性后突畸形。由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)的刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。

1、感覺(jué)障礙：患者主要表現(xiàn)為損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)減弱或消失。

2、運(yùn)動(dòng)障礙：在脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下患者表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，貶反射亢進(jìn)rg現(xiàn)骸陣孿和踩陣孿及病理反射。

3、括約肌功能障礙：脊髓休克期患者表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱

所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在能髓平面以上，可形成自動(dòng)反射 膀骯，殘余尿少于       100m1，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在圓錐部脊髓或脊神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓(用手?jǐn)D壓腹部)或用 導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)脊椎骨折后出現(xiàn)的肢體不同平面的癱瘓癥狀，結(jié)合X線及MRI表現(xiàn)可明確診斷。按脊髓損傷的部位和程度，可分為：

1、脊髓震蕩 與腦震蕩相似，脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷，脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生遲緩性癱瘓，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失，因在組織形態(tài)學(xué)上并無(wú)病理變化發(fā)生，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù)。

2、脊髓挫傷與出血 為脊髓的實(shí)質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)系把破壞和神經(jīng)傳達(dá)纖維束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差別，輕的為少量的水腫和點(diǎn)狀出血，重者則有成片挫傷，出血，可有脊髓軟化及瘢痕的形成，因此預(yù)后極不相同。

3、脊髓斷裂 脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷，脊髓噸列后恢復(fù)無(wú)望，預(yù)后惡劣。

4、脊髓受壓 骨折移位，碎骨片破碎的椎間盤擠入椎管內(nèi)可以直接壓破脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化，及時(shí)去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復(fù)，如果壓迫時(shí)間過(guò)久，脊髓因血液循環(huán)障礙而發(fā)生軟化，萎縮或瘢痕形成，則癱瘓難以恢復(fù)。

5、馬尾神經(jīng)損傷 第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下主線馳緩性癱瘓，馬尾神經(jīng)完全斷裂者少見(jiàn)。 此外，各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下馳緩性癱瘓，這是失去高級(jí)中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。2~4周后這一現(xiàn)象可根據(jù)脊髓實(shí)質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓，因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個(gè)完全不同的概念。

四、治療方案：

1、合適的固定，防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷。一般先用頜枕帶親牽引或持續(xù)的顱骨牽引。

2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法。

（1）地塞米米松，10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為口服，每時(shí)3次，每次0.75mg，維持2周左右。

（2）甘露醇，20％甘露醇250ml靜脈滴注每日2次，連續(xù)5-7次。

（3）甲潑尼龍沖擊療法 每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg（kg

h）劑量持續(xù)靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時(shí)內(nèi)者。

（4）高壓氧治療。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，傷后2小時(shí)進(jìn)行高壓氧治療效果最好，這顯然不適合于臨床病例根據(jù)實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，一般傷后4—6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用也可收到良好的效果。

3、手術(shù)治療：手術(shù)只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性，目前無(wú)法使損傷的脊髓恢復(fù)功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。手術(shù)的指征是：

（1）脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者：

（2）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者：

（3）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者：

（4）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。 MRI顯示脊髓內(nèi)有出血者可在脊髓背測(cè)正中切開(kāi)脊髓至中央溝，清除血塊與積液，有利于水腫的消退。 手術(shù)后的效果術(shù)前難以預(yù)料，一般而言，手術(shù)后截癱指數(shù)可望至少提高一級(jí)，對(duì)于完成性截癱而言，提高一級(jí)并不能解決多少問(wèn)題，對(duì)于不完全性截癱而言，提高一級(jí)意味著可能改善生活質(zhì)量。為此，對(duì)于不完全性截癱者更應(yīng)持積極態(tài)度。這一原則更適用于陳舊性骨折。