第二節(jié)　上肢神經(jīng)損傷

一、臂叢神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌，主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)損傷是由工傷、交通事故，或產(chǎn)傷等原因引起的一種周圍神經(jīng)損傷。受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，遺留終生殘疾。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、腋神經(jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。

2、肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。

3、橈神經(jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限。單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。

4、正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對(duì)掌功能受限，第1～3指感覺障礙。單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。

5、尺神經(jīng)損傷：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4～5指感覺障礙。單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。

（三）診斷要點(diǎn)：臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學(xué)和影像學(xué)診斷，對(duì)于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。

1、判斷有無臂叢神經(jīng)損傷：有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮臂叢損傷的存在：①上肢5神經(jīng)（腋、肌皮、正中、橈、尺）中任何2支聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）；②手部3神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何1支合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）；③手部3神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何1支合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。

2、確定臂叢損傷部位：臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6，背闊肌代表頸7，胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說明損傷在鎖骨上，即根、干部損傷。上述肌肉功能存在說明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據(jù)。

（四）治療方案：

1、一般治療：對(duì)常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（維生素B1、維生素B6、維生素B12等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。

2、手術(shù)治療：根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，處理原則如下：神經(jīng)松解；神經(jīng)移植；神經(jīng)移位。

（1）手術(shù)指征 ①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過程中，中斷3個(gè)月無任何進(jìn)展者。③產(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。

（2）手術(shù)方法 臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)。

二、橈神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：橈神經(jīng)在肱骨中下1/3處貼近骨干，此處肱骨骨折時(shí)橈神經(jīng)易受損傷。骨痂生長過多和橈骨頭前脫位可壓迫橈神經(jīng)。手術(shù)不慎也可傷及此神經(jīng)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、運(yùn)動(dòng)：臨床上產(chǎn)生垂腕、垂指、前壁旋前畸形、手背側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)。橈骨頭脫位可引起繞神經(jīng)深支損傷，但由于橈側(cè)伸腕長肌功能尚存，故無垂腕畸形，亦無虎口背側(cè)皮膚感覺缺失。

2、感覺：橈神經(jīng)損傷后，手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個(gè)半指、上臂及前臂后部感覺障礙。

（三）診斷要點(diǎn)：

（1）有外傷史。

（2）肘以上完全性損傷者，不能伸腕、伸拇、伸指及外展拇，呈垂腕畸形。手背虎口處感覺障礙。

（3）肘以下完全性損傷者，感覺無影響，不能伸拇、外展拇及伸指，無垂腕畸形。

（4）肌電圖檢查有助于診斷。

（四）治療方案：肱骨閉合性骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷，多屬神經(jīng)挫傷，較少為斷裂傷，一般先行保守治療，3月無效后手術(shù)探查。探查包括腋部和上臂橈神經(jīng)的顯露和肘部及前臂橈神經(jīng)的顯露。根據(jù)術(shù)中所見神經(jīng)病變性質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)手術(shù)。

三、正中神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：正中神經(jīng)由頸5～8與胸1神經(jīng)根的纖維構(gòu)成。從臂叢神經(jīng)外側(cè)索分出的外側(cè)根，和從內(nèi)側(cè)索分出的內(nèi)側(cè)根，兩者共同組成正中神經(jīng)，正中神經(jīng)支配前臂屈側(cè)的大部分肌肉，以及手內(nèi)橈側(cè)半的大部分肌肉和手掌橈側(cè)皮膚感覺。正中神經(jīng)損傷較多見。少數(shù)病例與尺神經(jīng)同時(shí)受傷。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、感覺障礙：若損傷部位在腕部或前臂肌支發(fā)出處遠(yuǎn)端，手的橈半側(cè)出現(xiàn)感覺障礙。

2、拇指對(duì)掌、指功能受限：拇指處于手掌橈側(cè)，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能對(duì)掌及對(duì)指。

3、拇指、示指屈曲受阻：若在肘部或其以上部位損傷時(shí)，除上述癥狀外，由于指淺屈肌和橈側(cè)半指深屈肌麻痹，因此，拇指與示指不能主動(dòng)屈曲。

4、前臂旋前不能或受限。

5、大魚際肌群、前臂屈面肌群明顯萎縮。

6、下述肌肉功能障礙：旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、拇長屈肌、示指深屈肌、拇指對(duì)掌肌。

（三）診斷要點(diǎn)：主要是根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病史，輔助檢查較少使用。主要是進(jìn)行一些常規(guī)的物理檢查。如肌電圖檢查有助于判斷有無神經(jīng)損傷及程度。

（四）治療方案：對(duì)于開放性損傷，都應(yīng)力爭一期修復(fù)。對(duì)神經(jīng)斷端不齊，挫傷嚴(yán)重，或傷口污染嚴(yán)重者，可作延遲一期修復(fù)。對(duì)于閉合性神經(jīng)損傷,程度較輕者觀察1～3個(gè)月，如有恢復(fù)不必手術(shù)，如無則應(yīng)立即手術(shù)。

1、一般治療：

（1）正中神經(jīng)損傷輕微，肌肉與感覺障礙以減退為主，無主要運(yùn)動(dòng)功能障礙。

（2）神經(jīng)損傷在3個(gè)月以內(nèi)，功能漸有恢復(fù)征象者。

2、手術(shù)治療：手術(shù)指征 ①閉合性神經(jīng)損傷保守治療3個(gè)月后仍無恢復(fù)。②開放性神經(jīng)損傷。

四、尺神經(jīng)損傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷。尺神經(jīng)損傷后，手掌的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失。尺神經(jīng)深枝為運(yùn)動(dòng)枝，有時(shí)受刺傷或貫穿傷。在腕部，尺神經(jīng)易受到割裂傷。在手指及掌部，尺神經(jīng)淺支亦易受割裂傷。尺神經(jīng)損傷屬于骨與創(chuàng)傷科疾病。

（二）臨床表現(xiàn)：腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收、外展障礙和Froment征，以及手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙，特別是小指感覺消失，手部精細(xì)活動(dòng)受限，手內(nèi)肌萎縮。肘上損傷除以上表現(xiàn)外，另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)基本可確立診斷。

（四）治療方案：尺神經(jīng)損傷修復(fù)后，手內(nèi)肌功能恢復(fù)較差，特別是高位損傷。除應(yīng)盡早修復(fù)神經(jīng)外，腕部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)已分成束，可采用神經(jīng)束縫合，以提高手術(shù)效果。晚期功能重建主要是矯正爪形手畸形。