第八節(jié)　膽道損傷

一、發(fā)病特點(diǎn)：膽道損傷是一個廣義的術(shù)語，泛指種種原因造成的主要是肝外膽管的損傷，例如戰(zhàn)傷、刀傷、爆震傷、上腹挫傷、交通事故、上腹手術(shù)以及新技術(shù)應(yīng)用如某些介入性治療、肝臟移植術(shù)后等的意外損傷等。為了區(qū)別其性質(zhì)、原因和傷情，利于指導(dǎo)臨床診療工作，可把膽道損傷分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類。各種膽道損傷的直接結(jié)果常表現(xiàn)為膽道感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成以及以后的諸多續(xù)發(fā)性肝臟和全身的損害。

二、臨床表現(xiàn)：膽道破裂的主要表現(xiàn)是膽汁外溢，傷后早期傷口流出膽汁或是膽汁性腹膜炎，都是膽道損傷的標(biāo)志。但是外傷常為復(fù)合性損傷，特別是閉合性腹部挫傷，膽道損傷的表現(xiàn)常被休克、腹內(nèi)出血、腹膜炎或骨折等顯著癥狀所掩蓋。有時膽管胰腺段損傷，膽汁溢入后腹膜，腹腔內(nèi)沒有游離膽汁，更易在探查手術(shù)時被遺漏。所以，在腹部外傷手術(shù)探查中對肝內(nèi)，外膽道的損傷，甚或是肝外膽管的小裂傷或十二指腸后壁的裂傷等，盡管在多處復(fù)合傷的復(fù)雜情況下，只要病情允許，都應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行檢查。

三、診斷要點(diǎn)：

1、血化驗檢查：可有血清膽紅素升高，低蛋白血癥和白細(xì)胞計數(shù)增加。

2、閉合性腹部傷及時腹部試驗性穿刺：發(fā)現(xiàn)腹腔液內(nèi)混有膽汁，則具有診斷意義。

3、剖腹前的有關(guān)影像學(xué)檢查:特別是B超檢查和CT掃描，肝膽系統(tǒng)失去常態(tài)，膽囊膽道周圍積液，選擇性血管造影及99mTcIDA核素掃描，對診斷肝損傷和膽瘺有很高的價值。

4、剖腹探查：由于膽道損傷往往合并其他內(nèi)臟損傷，多數(shù)患者均因其他實質(zhì)臟器的破裂出血或空腔臟器的穿破性腹膜炎而有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)和需行緊急剖腹探查，其正確診斷往往是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽道損傷時方能確立，很少在手術(shù)前能作出單純膽道損傷之診斷。實際上，閉合性腹部外傷時對有否膽道損傷的診斷是極其困難的。一般說來，如因腹部遭受嚴(yán)重?fù)p傷而有內(nèi)出血或腹膜炎癥狀者，均應(yīng)立即施行剖腹探查術(shù)，但如損傷為開放性而有膽汁溢出者，診斷屬肯定，應(yīng)馬上手術(shù)。術(shù)中則應(yīng)進(jìn)行全面和仔細(xì)的探查，確定損傷的類型和合并癥，以指導(dǎo)術(shù)式的正確選擇。

四、治療方案：外傷性膽道損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止并發(fā)腹內(nèi)損傷所致的出血，然后修復(fù)損傷的膽管。探查術(shù)中出血一旦得到控制，應(yīng)仔細(xì)探查膽囊、膽總管、所有肝門、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血、小血腫，都應(yīng)想到肝外膽道損傷的可能，將血腫剪開，吸凈積血后再探查。有時為利于探查，還需剪開十二指腸外側(cè)腹膜將胰頭向前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。如果發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況，往往說明肝外膽道損傷，若探查未見損傷，可應(yīng)用水溶性造影劑行術(shù)中膽道造影。明確診斷后，根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)決定治療方式。