第四節(jié)　腎血管性高血壓

一、發(fā)病特點(diǎn)：主要由于腎動(dòng)脈狹窄引起腎臟的血流減少，可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高及心功能不全；而進(jìn)行性的管腔狹窄可能導(dǎo)致腎臟缺血，引起進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)破壞和腎功能降低等腎結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致腎功能衰竭�；颊咚劳鲎畛Ｒ姷脑�因是心臟事件�；颊呱�存率也隨動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程而顯著下降，據(jù)資料顯示對(duì)于診斷性心導(dǎo)管病人中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄≥50%的患者與其他病人相比，4年隨訪存活率分別為65%與86%。

二、臨床表現(xiàn)：發(fā)病早期呈隱匿且進(jìn)行性發(fā)展，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)只有血流動(dòng)力學(xué)的變化而并沒有臨床癥狀，但隨著狹窄進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)高血壓、腎功能衰竭、心絞痛、反復(fù)發(fā)作性肺水腫、蛋白尿等。關(guān)注臨床線索是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。

1、30歲以前或55歲以后發(fā)現(xiàn)的高血壓，特別是沒有家族史的患者；

2、腹部、腰部可聞及血管雜音；

3、頑固性高血壓、惡性高血壓或以前穩(wěn)定的高血壓突然惡化；

4、反復(fù)發(fā)作的高血壓；

5、不明原因的腎衰，而尿常規(guī)正常，特別是老年人；

6、伴發(fā)周圍血管病變，特別在大量吸煙中；

7、高血壓治療時(shí)出現(xiàn)腎功能惡化，特別在使用ACEI或ARB時(shí)；

8、3~4級(jí)高血壓視網(wǎng)膜病變；

9、一側(cè)腎臟萎縮或雙側(cè)腎臟長(zhǎng)徑相差1.5~2.0cm；

10、反復(fù)發(fā)作的慢性心衰或一過性肺水腫，特別是在合并高血壓但左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者中較常見。以往研究表明，冠心病患者約有16%伴RAS，而高齡、長(zhǎng)期吸煙、血清肌酐異常、合并多支血管的病變、難治性高血壓、糖尿病時(shí)RAS發(fā)生率更高。

三、診斷要點(diǎn)：的檢查手段很多，但檢測(cè)方法要考慮其敏感性、特異性和預(yù)測(cè)價(jià)值，目前得到充分肯定的檢查方法為：彩色多普勒超聲、磁共振血管成像、螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描、腎動(dòng)脈血管造影、腎動(dòng)態(tài)顯像等。

四、治療方案：

1、藥物治療：主要目的是控制高血壓，預(yù)防腎功能惡化。

（1）鈣通道阻滯劑（CCB）：是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物，其降壓作用為擴(kuò)張血管，對(duì)雙側(cè)ARS者，不會(huì)引起腎功能惡化，為治療腎血管性高血壓的首選藥物。

（2）ACEI及ARB 對(duì)單側(cè)RAS所致的腎素依賴型高血壓，在用其他藥物無效時(shí)，能有效地控制高血壓，防止并發(fā)癥，但此類藥物可降低狹窄側(cè)腎血流量,故服用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎臟功能改變。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄所致的容量依賴型高血壓，ACEI或ARB是絕對(duì)禁忌。

（3）β受體阻滯劑 ：由于對(duì)腎血管性高血壓降壓有效，多用于聯(lián)合治療。

（4）利尿劑 在單側(cè)RAS引起的高血壓，主要原因是高腎素，而不是容量增多，這時(shí)使用利尿劑常會(huì)使血漿容量減少，血漿腎素活性升高，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，不僅不降低血壓，反而升高血壓，因此單純單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓理論上不宜用利尿劑。在雙側(cè)RAS，高血壓特征性表現(xiàn)為水鈉潴留、容量擴(kuò)張，使用利尿劑可以降低血壓。

2、球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTRA）：1978年Grntzig等首先報(bào)道使用球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄引發(fā)的高血壓獲得成功，自此介入治療廣泛用于RAS的治療。目前此項(xiàng)技術(shù)作為纖維肌性發(fā)育不良所致腎動(dòng)脈狹窄的首選治療方法。

3、血管內(nèi)支架成形術(shù)：可應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化的開口病變或應(yīng)用于PTRA失敗的補(bǔ)救。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的介入治療適應(yīng)證還存在爭(zhēng)議。原則上對(duì)于有血液動(dòng)力學(xué)意義的重度狹窄，血運(yùn)重建作為首選治療方法，而對(duì)于血壓易控，腎功穩(wěn)定患者的輕中度腎動(dòng)脈狹窄首選藥物治療和嚴(yán)密隨訪。

4、手術(shù)治療目的：在于降低血壓并改善腎功能。外科手術(shù)包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，血管和肝、腎或脾臟的旁路術(shù)和自體移植術(shù)。由于血管成形術(shù)和支架術(shù)良好的臨床結(jié)果，外科血管重建相比過去減少了許多，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者手術(shù)行血管重建比PTRA更有效，高血壓治愈或改善率更高。主動(dòng)脈搭橋是最常用的方法，肝腎和脾腎動(dòng)脈旁路手術(shù)也很常用，而且可以避免主動(dòng)脈手術(shù)。當(dāng)前適合外科血管重建的指征包括：腎實(shí)質(zhì)正常的腎動(dòng)脈閉塞，合并動(dòng)脈炎的RAS肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過球囊成形術(shù)治療的分支血管疾病，支架術(shù)后的再狹窄或同時(shí)行大動(dòng)脈的外科治療（腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)或腹主-髂動(dòng)脈疾�。�。