第二節(jié)　骨與軟骨的慢性損傷

一、髕骨軟骨軟化癥

（一）發(fā)病特點：髕骨軟化癥（CP），又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是膝關(guān)節(jié)常見病，膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，其相對的股骨關(guān)節(jié)面也受到損傷。其主要病理變化是軟骨的退行性改變，包括軟骨腫脹、碎裂、脫落，最后股骨髁的對應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

（二）臨床表現(xiàn)：本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓，或走遠(yuǎn)路后疼痛加重。

（三）診斷要點：

1、髕骨壓磨試驗：檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。

2、單腿下蹲試驗：患者單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。

3、X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。

4、放射性核素檢查：骨顯像檢查時，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)療法：癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。

2、手術(shù)療法：

（1）髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。

（2）髕骨成形術(shù)切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。

（3）髕骨切除術(shù)患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大（超過3cm），相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。

二、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病

（一）發(fā)病特點：脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎，又稱脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病，脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎，脛骨結(jié)節(jié)骨骺無菌性壞死。從多種病因?qū)W的命名來看，對其發(fā)病原因，病理實質(zhì)認(rèn)識不統(tǒng)一，國外文獻(xiàn)多稱Osgood-Schlatter病，是1903年由Osgood和Schlatter分別同期報告。一般認(rèn)為脛骨結(jié)節(jié)骨骺在髕腱的牽拉下發(fā)生急性或反復(fù)慢性損傷的結(jié)果。骨骺是成長期骨骼發(fā)育中心，而脛骨結(jié)節(jié)骨骺位于脛骨近側(cè)，前面，股四頭肌髕腱附著點。全身許多處骨骺的骨骺炎幾乎都發(fā)生在發(fā)育成長期，骨骺發(fā)育異常應(yīng)該是骨骺炎，骨骺骨軟骨病的發(fā)病基礎(chǔ)。

（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于青春發(fā)育期，11～15歲的男孩，多為發(fā)育加快，喜好運動者，可有劇烈運動或外傷史。脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，活動后加重。脛骨結(jié)節(jié)局部可有腫脹，壓痛，甚至紅熱。主動伸膝，被動屈膝或蹲起時加重，是髕腱牽拉骨骺所致。

（三）診斷要點：診斷不難，但需注意與骨肉瘤鑒別，骨肉瘤是原發(fā)惡性骨腫瘤，脛骨近端也是好發(fā)部位，青春期同樣為好發(fā)期。X線表現(xiàn)：脛骨結(jié)節(jié)切線位可見被覆軟組織腫脹，髕腱增厚，骨骺隆起，其間骨化不均勻，可有翹起骨片或游離骨片，游離骨片長久不愈合，但癥狀能完全消除。MRI可顯示髕腱炎或見到髕下滑囊。

（四）治療方案：本病有自限性，即自行痊愈，無需藥物治療，僅囑托患者注意休息，限制膝關(guān)節(jié)活動，避免跑、跳、蹦，長久步行。發(fā)作急劇可用石膏外固定。用糖皮質(zhì)激素類藥物局部封閉治療，雖然可迅速止痛，但能導(dǎo)致組織變性壞死，髕腱自發(fā)性斷裂，不贊成使用。

三、股骨頭骨軟骨病

（一）發(fā)病特點：屬于繼發(fā)性關(guān)節(jié)骨軟骨病，其主要病因系某些因素引起的骨骺血管栓塞，以致骨骺內(nèi)骨化中心的全部或部分壞死，并可伴有軟骨內(nèi)化骨紊亂。股骨頭骨骺骨軟骨病亦稱兒童股骨頭缺血性壞死，本病系股骨頭血運障礙所致的股骨頭骨骺不同程度的壞死，病變愈合后往往遺留股骨頭扁平狀畸形，故又稱扁平髖。

（二）臨床表現(xiàn)：本病起病隱匿，病程長久，以患髖疼痛與跛行為主要癥狀。

1、早期：可無明顯癥狀，或僅有患肢無力，長距離行走后出現(xiàn)無痛性跛行，出現(xiàn)疼痛的部位可有腹股溝部，大腿前內(nèi)方和膝部。

2、股骨頭壞死期：髖部疼痛明顯，伴有肌痙攣和患肢短縮，肌痙攣以內(nèi)收肌和髂腰肌為主，而臀肌和大腿肌有萎縮，髖關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，尤以外展、內(nèi)旋活動受限明顯。

3、晚期：疼痛等癥狀緩解、消失，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，或遺留外展及旋轉(zhuǎn)活動受限。

（三）診斷要點：近年來隨著磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用，對診斷骨缺血性改變有重要價值，可以早期作出診斷。磁共振成像的髖關(guān)節(jié)如同關(guān)節(jié)造影所見，可以明確顯示股骨頭的形態(tài)是否正常，磁共振成像對判定缺血性病變先于X線檢查，且無放射性損傷。

（四）治療方案：治療目的是創(chuàng)造一個能夠消除影響骨骺發(fā)育和塑型的不利因素，防止或減輕股骨頭繼發(fā)畸形及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，使壞死的股骨頭順利地完成其自限性過程。因為本病的病因尚不清楚，所以迄今臨床上所采用的各種治療方法，都不是病因治療，雖然治療方法頗多，但歸納起來，主要是圍繞以下3個方面所設(shè)計的：①避免負(fù)重；②將股骨頭完全包容在髖臼內(nèi)；③增加壞死股骨頭的血運。

1、非手術(shù)治療：

（1）臥床休息和牽引；

（2）矯形支具的應(yīng)用；

（3）石膏固定。

2、手術(shù)治療：

（1）股骨上端內(nèi)翻截骨術(shù)；

（2）Salter骨盆截骨術(shù) ；

（3）Staheli手術(shù)；

（4）滑膜切除術(shù)。

四、椎體骨軟骨病

（一）發(fā)病特點：椎體骨軟骨病（Calve�。�，又稱扁平椎，是一種少見的骨軟骨病。 本病是由于椎體的原發(fā)骨化中心發(fā)生無菌壞死，現(xiàn)比較公認(rèn)的是Schmorl的解釋。主要病變在椎間軟骨。是因為在海綿質(zhì)骨與軟骨連結(jié)處存在著先天或發(fā)育性的缺陷，繼而在脊柱縱向壓力作用下，使病椎變扁，骨質(zhì)致密甚至碎裂。

（二）臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于2～10歲的兒童，一般主訴為胸椎部位疼痛。檢查可發(fā)現(xiàn)脊柱有輕度局限性后凸畸形，受累椎體有深部觸痛，脊柱運動受限，可能伴有輕度肌痙攣。

（三）診斷要點：上述臨床表現(xiàn)加X線特殊影像即可確診。

（四）治療方案：本病是一種自愈性的疾病，活動期約2年。如果已有駝背畸形，就不可能完全糾正，成年后早期繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。治療的目的是防止畸形，保護脊柱不受壓迫性損害，直至骺板發(fā)育成熟。如初發(fā)時疾病較明顯，可考慮用石膏床或石膏背心固定2～3月，以后用支架及操練背肌。如患兒無痛，可根據(jù)畸形來決定治療，脊柱后突畸形小于45～50°時，只要做矯正體操即可；在50～80°時需用支架固定再加背肌訓(xùn)練。有極少數(shù)病人駝背明顯，影響美觀而需做脊柱矯形及融合術(shù)者。偶有出現(xiàn)脊髓受壓癥狀而需要減壓者。

五、月骨壞死

（一）發(fā)病特點：關(guān)于月骨壞死的原因，各種報道不一，但普遍認(rèn)為與慢性損傷、骨折有關(guān)。分析為損傷導(dǎo)致月骨滋養(yǎng)動脈閉鎖，發(fā)生月骨缺血改變，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)月骨缺血壞死。另有觀點認(rèn)為，本病與尺骨末端較橈骨相對過短，橈骨作用于月骨的應(yīng)力增加有關(guān)，長期的應(yīng)力作用，導(dǎo)致月骨勞損，滋養(yǎng)動脈損傷，出現(xiàn)無菌性壞死。

（二）臨床表現(xiàn)：本病大致分為4期：

Ⅰ期僅表現(xiàn)為腕疼痛，尤以腕背伸時明顯，X線片無變化；

Ⅱ期腕疼痛進(jìn)一步加重，手的握力較健側(cè)減低，X線表現(xiàn)為月骨密度增高，骨小梁有不規(guī)則變化，但月骨形態(tài)正常；

Ⅲ期表現(xiàn)為腕腫痛，疼痛可向前臂放射，腕背伸明顯受限，X線片表現(xiàn)月骨受壓變扁，骨密度明顯不均勻，但無骨碎塊；

Ⅳ期在Ⅱ、Ⅲ期病變的基礎(chǔ)上合并有月骨碎塊，偶伴有腕管綜合征出現(xiàn)。

（三）診斷要點：在診斷和判斷其治療效果與轉(zhuǎn)歸時，尤其是對早期病患者，影像學(xué)檢查應(yīng)作兩側(cè)對比進(jìn)行評價。

（四）治療方案：由于月骨無菌性壞死的早期臨床癥狀不典型，確診較晚，故容易發(fā)生晚期病變。本病病因不清，病變復(fù)雜，治療方法雖多達(dá)20余種，但其結(jié)果報道不一，尚無一種方法能適用于所有的病例。臨床上應(yīng)根據(jù)不同的治療特點和病變分期來選擇最佳的治療方案。文獻(xiàn)中多根據(jù) Lichtman分期進(jìn)行治療。Ⅰ期：先行保守治療，用管型石膏、骨外固定架、骨牽引等固定腕關(guān)節(jié)于功能位3個月，可同時給予理療、局部注射醋酸潑尼松龍等。3到6個月尚無血運改善或病變有進(jìn)展的，行手術(shù)治療，首選血運重建和生物力學(xué)手術(shù)方法.。Ⅱ期：行血運重建和生物力學(xué)手術(shù)方法治療。Ⅲ、Ⅳ期：由于任何方法均不能使已發(fā)生塌陷、碎裂的月骨恢復(fù)原有的形狀和功能，壞死的軟骨不能修復(fù)，繼發(fā)的滑膜炎難于自愈，故應(yīng)切除壞死的月骨，采用月骨替代術(shù)，可并用生物力學(xué)的治療方法。對有廣泛的腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的Ⅳ期病例，只有行橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。Gregory等根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下見到壞死月骨關(guān)節(jié)面累及的部分不同，給予不同的手術(shù)方法治療。壞死月骨關(guān)節(jié)面單純累及橈骨關(guān)節(jié)面的行橈骨短縮術(shù)，單純發(fā)生于頭狀骨關(guān)節(jié)面的行頭狀骨短縮術(shù)，同時累及橈骨關(guān)節(jié)面和頭狀骨關(guān)節(jié)面的行近排腕骨切除術(shù)，所有月骨關(guān)節(jié)面均累及的行橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。

六、腕舟骨壞死

（一）發(fā)病特點：舟狀骨的血供大部分從其腰部進(jìn)入，而該部位正是舟狀骨最薄弱之處，發(fā)生骨折的機會最多，舟狀骨的血液供應(yīng)大部分被切斷，舟狀骨就容易發(fā)生缺血性壞死，而舟狀骨近端骨折發(fā)生缺血性壞死的概率幾乎為100%。

（二）臨床表現(xiàn)；多見于18~30歲的男性，兒童較為少見。病人多有“跌跤、腕部于背伸位手掌著地”的外傷史，表現(xiàn)為腕背橈側(cè)腫脹、疼痛，鼻煙窩和舟狀骨結(jié)節(jié)壓痛。

（三）診斷要點：一般的腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片往往不能診斷，需加拍特殊的腕關(guān)節(jié)“蝶位片”才能看清舟狀骨骨折。對于臨床癥狀及體征明顯，而X線片未顯示有骨折線者，可進(jìn)一步做CT檢查，也可將患腕用功能位石膏托固定2周，若2周后鼻煙窩或舟狀骨結(jié)節(jié)仍有明顯的局限性壓痛，則應(yīng)再做X線片檢查以明確診斷。

（四）治療方案：

（一）急性穩(wěn)定性骨折，采用簡單的石膏外固定可以達(dá)到95%以上的愈合率(外固定時間需8~12周);對于有移位的舟狀骨骨折，不愈合率大于10%，且其中的一半將發(fā)生缺血性壞死。新鮮舟骨骨折，或者超過一個月以上骨折，治療原則是嚴(yán)格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范圍從肘下至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。固定中堅持手指功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強直。腰部骨折固定3~4月，有時半年甚至1年，每2~3月定期照片復(fù)查。結(jié)節(jié)部骨折固定3~4月。

（二）陳舊骨折 無癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，適當(dāng)減少腕關(guān)節(jié)活動，隨著觀察癥狀明顯但無缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需6~12月才能愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除。

七、距骨壞死

（一）發(fā)病特點：在踝關(guān)節(jié)遭受嚴(yán)重?fù)p傷時，可使距骨的血供遭到完全破壞而發(fā)生缺血性壞死。最終導(dǎo)致距骨體塌陷變形，造成踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

（二）臨床表現(xiàn)：主要是疼痛和活動受限，因距骨體塌陷變形，關(guān)節(jié)軟骨面損傷，產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎，活動時產(chǎn)生疼痛，病人因疼痛和關(guān)節(jié)間隙變窄而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)屈伸活動均受限。（三）診斷要點：除根據(jù)外傷史及臨床癥狀外，拍攝正位、側(cè)位及斜位X線片對診斷和分型極為重要。依靠骨密度致密的X線片就可做出缺血性壞死的診斷。但要注意在側(cè)位片上，距骨的一部分被內(nèi)、外踝的陰影重疊，因距骨的陰影比較致密，故只有在無重疊的位置有密度增深，才能做出缺血性壞死的診斷。




（四）治療方案：新骨再生是衡量股骨頭壞死患者能否真正康復(fù)的最終標(biāo)準(zhǔn)。而蝕層骨則因占據(jù)新骨的生長空間，成為新骨再生的“絆腳石”,“攔路虎”。清除蝕層骨不僅對于阻止病情惡化具有重要意義，更是實現(xiàn)新骨再生的前提和關(guān)鍵！