第一節(jié)　概述

一、發(fā)病特點(diǎn)：周?chē)�神�?jīng)損傷的原因可分為：①牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷。②切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。③壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓。④火器傷。如槍彈傷和彈片傷。⑤缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損。⑥電燒傷及放射性燒傷。⑦藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。

二、臨床表現(xiàn)：

1、運(yùn)動(dòng)功能障礙神經(jīng)損傷，其所支配的肌肉呈馳緩性癱瘓，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力和反射均消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)可被其他肌肉所替代時(shí)，應(yīng)逐一檢查每塊肌的肌力，加以判斷，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌力平衡失調(diào)。隨時(shí)間延長(zhǎng)，肌肉逐漸發(fā)生萎縮，且肌萎縮的程度和范圍與神經(jīng)損傷的程度和部位有關(guān)。

2、感覺(jué)功能障礙皮膚感覺(jué)包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)等感覺(jué)異常、減弱或消失。

3、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變即自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴(kuò)張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高，干燥無(wú)汗等。晚期因血管收縮而表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低，自覺(jué)寒冷，皮紋變淺觸之光滑。還有指甲增厚，出現(xiàn)縱嵴、生長(zhǎng)緩慢，彎曲等。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)外傷史、臨床癥狀和檢查，判斷神經(jīng)損傷的部位、性質(zhì)和程度。

1、運(yùn)動(dòng)功能的檢查：根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。①0級(jí) 無(wú)肌肉收縮；②1級(jí) 肌肉稍有收縮；③2級(jí) 不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；④3級(jí) 對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；⑤4級(jí) 對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；⑥5級(jí) 正常。

2、感覺(jué)功能的檢查：檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)、兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺(jué)及觸覺(jué)即可。注意感覺(jué)供給區(qū)為單一神經(jīng)或其他神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實(shí)物感與淺觸覺(jué)為精細(xì)感覺(jué)，痛覺(jué)與深觸覺(jué)為粗感覺(jué)。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺(jué)恢復(fù)較早較好。感覺(jué)功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：①0級(jí) 完全無(wú)感覺(jué)；②1級(jí) 深痛覺(jué)存在；③2級(jí) 有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)；④3級(jí) 痛覺(jué)和觸覺(jué)完全；⑤4級(jí) 痛、觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，惟距離較大；⑥5級(jí) 感覺(jué)完全正常。

3、營(yíng)養(yǎng)改變：神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無(wú)汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓瘡，足部?jī)鰝�。無(wú)汗或少汗區(qū)一般符合感覺(jué)消失范圍。可作出汗試驗(yàn)。

4、反射：根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。

5、神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤：常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。

6、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）：當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長(zhǎng)所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)干部位，即該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽(yáng)性。

7、電生理檢查：通過(guò)肌電圖及誘發(fā)電位檢查，判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后。

四、治療方案：

1、非手術(shù)療法：對(duì)周?chē)�神�?jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動(dòng)度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護(hù)。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。

2、手術(shù)治療：神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時(shí)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后3～4周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭(zhēng)取二期修復(fù)。二期修復(fù)時(shí)間以傷口愈合后3～4周為宜。但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對(duì)晚期就診患者的治療。主要的手術(shù)治療方法有神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)吻合術(shù)。

3、神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)和移植術(shù)：神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)在手外傷，可利用殘指的神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)其他神經(jīng)損傷手指的神經(jīng)。在上肢，可用橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)移修復(fù)正中神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)或尺神經(jīng)淺支。在臂叢根性損傷時(shí)，可用膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)肌皮神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支轉(zhuǎn)移修復(fù)腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)等。神經(jīng)移植術(shù)首選自體神經(jīng)移植。常用作移植的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支等。

4、肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)：在神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，施行肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)重建功能。如橈神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，可轉(zhuǎn)移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕��；尺神經(jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用指淺屈肌轉(zhuǎn)移代替骨間肌和蚓狀肌；正中神經(jīng)魚(yú)際肌支不能修復(fù)時(shí)，可用環(huán)指淺屈肌、尺側(cè)腕伸肌或小指外展肌轉(zhuǎn)移代替拇對(duì)掌肌；肌皮神經(jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用背闊肌的一部分或胸大肌轉(zhuǎn)移代替肱二頭肌等等。