第二節(jié)　下尿路感染

一、急性細菌性膀胱炎

（一）發(fā)病特點：急性細菌性膀胱炎是一種常見的尿路感染性疾病，因細菌感染而引起。常見的非特異性膀胱炎系大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌所致。多數是經尿道的逆行感染所致。因女性尿道短，并與陰道臨近，更易發(fā)生膀胱炎。

（二）臨床表現：排尿時尿道有燒灼痛，尿頻，往往伴尿急，嚴重時類似尿失禁，尿頻尿急常特別明顯，每小時可達5~6次以上，每次尿量不多，甚至只有幾滴，排尿終末可有下腹部疼痛。尿液混濁，有時出現血尿，常在終末期明顯，有時為全程血尿，甚至有血塊排出�？捎屑逼刃阅蚴Ы�。在女性常與經期、性交有關。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀胱炎。急性膀胱炎病程較短，如及時治療，癥狀多在1周左右消失。

（三）診斷要點：急性膀胱炎：癥狀多較典型，一般診斷并不困難。根據尿頻、尿急和尿痛的病史，尿液常規(guī)檢查可見膿細胞、紅細胞。為及時治療，可先將尿涂片行革蘭氏染色檢查，初步明確細菌的性質，同時行細菌培養(yǎng)、菌落計數和抗生素敏感試驗，為以后治療提供更準確的依據。尿細菌培養(yǎng)每毫升尿細菌計數超過10萬即可明確診斷。

（四）治療方案：包括適當休息，多飲水以增加尿量，注意營養(yǎng)，忌食刺激性食物，膀胱刺激癥狀明顯的病人給予解痙藥物緩解癥狀�？咕�藥物治療：抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據藥敏試驗選擇用藥。

二、慢性細菌性膀胱炎

（一）發(fā)病特點：慢性細菌性膀胱炎是一種常見的尿路感染性疾病，占尿路感染總數的50%~0%，常因細菌感染而引起。非特異性感染最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌。多繼發(fā)于下尿路梗阻，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱結石等，女性繼發(fā)于尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。也可由尿路急性感染反復發(fā)作遷延而來。

（二）臨床表現：癥狀與急性膀胱炎相似，常見的癥狀有尿頻、尿急、尿痛癥狀長期存在，且反復發(fā)作，尿中有少量或中量膿細胞、紅細胞。但沒有急性膀胱炎明顯。膀胱容量減少顯著者，尿頻較明顯，有恥骨上膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時疼痛明顯；有尿路梗阻者，則排尿困難，尿液混濁。其特點是發(fā)病“慢”、炎癥反應“輕”、病變部位“深”。慢性膀胱炎往往繼發(fā)于其他原發(fā)病灶，只有在很少情況下才是一個獨立的疾病。

（三）診斷要點：根據病史和臨床表現診斷不難，但必須與腎結石與腎結核進行鑒別，腎結核表現為尿路刺激癥狀反復發(fā)作，進行性加重，且一般抗生素無效。

1、細菌性膀胱炎，呈持續(xù)性或反復發(fā)作性膀胱刺激癥狀，如尿急、尿頻、尿痛等。

2、膀胱恥骨區(qū)有壓痛。

3、室檢查：尿常規(guī)檢查，尿中可見紅細胞、白細胞、膿細胞。尿培養(yǎng)致病菌陽性。

4、B超、靜脈尿路造影、CT或MRU（磁共振水成像）等，有助于尿路畸形、結石、腫瘤等的鑒別。

（四）治療方案：

1、一般治療：多飲水，多休息，加強營養(yǎng)。

2、病因治療，積極治療原發(fā)病，如解除梗阻、糾正畸形等。

3、抗感染治療：抗生素足量足療程抗感染治療、2~3種抗生素交替使用，應用2周或更長時間。

4、對癥治療：碳酸氫鈉堿化尿液、解痙藥物應用、膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等。

三、急性尿道炎

急性尿道炎是尿道的急性炎癥，一般多與急性膀胱炎同時發(fā)生，單純尿道炎較少發(fā)生，多數經性接觸傳播發(fā)病，由淋球菌或非淋球菌感染所致。

（一）淋球菌性尿道炎

1、發(fā)病特點：淋球菌性尿道炎是淋球菌引起的泌尿生殖系統化膿性感染為主要表現的性傳播疾病。其發(fā)病率居我國性傳播疾病第二位。淋球菌為革蘭陰性雙球菌，離開人體不易生存，一般消毒劑容易將其殺滅。淋病多發(fā)生于性活躍的青年男女。

2、臨床表現：有明確的不潔性接觸史，潛伏期2~8天，開始尿道口發(fā)癢、微痛、尿道發(fā)紅、變腫、分泌異物等癥狀，隨后出現排尿疼痛、尿頻、尿急、尿道流膿、甚至出現腹股溝淋巴結腫痛、食欲不振、發(fā)熱、渾身無力等癥狀。如治療不及時、不徹底，可繼發(fā)多種并發(fā)癥，男性主要有淋菌性精囊炎、淋菌性附睪炎、淋菌性前列腺炎等；女性有淋菌性膀胱炎、陰道炎、子宮內膜炎、淋菌性盆腔炎等。

3、診斷要點：上述病史及臨床表現即可確定尿道炎的存在。尿道分泌物革蘭染色中若發(fā)現多形核白細胞中有細胞內革蘭陰性雙球菌存在即可診斷為淋球菌感染。

4、治療方案：對于無并發(fā)癥淋病，如淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎，給予頭孢曲松，；或大觀霉素；或頭孢噻肟或復方磺胺甲基異噁唑；其他第三代頭孢菌素類，已證明其療效較好，亦可選作替代藥物。

近年來我國淋球菌耐藥監(jiān)測的資料，我國淋球菌分離株對青霉素及四環(huán)素的染色體耐藥性較為普遍，青霉素類和四環(huán)素類目前已不作為治療淋病的推薦藥物。此外，耐氟喹諾酮淋球菌已在我國較為普遍，且耐藥菌株比率逐年增高，部分地區(qū)淋球菌分離株對該類藥的耐藥率達75%～９９%，在臨床上亦�？梢姷洁�諾酮類藥物治療淋病失敗的病例。因此，不推薦使用氟喹諾酮類藥物治療淋病。

（二）非淋球菌性尿道炎

1、發(fā)病特點：非淋球菌性尿道炎（NGU）是指由性接觸傳染的一種尿道炎，它在臨床上有尿道炎的表現，但在尿道分泌物中查不到淋球菌。病原體以沙眼衣原體或支原體為主，還有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性病中占第一位。

2、臨床表現：一般在感染后1~5周發(fā)病，表現為尿道刺癢、尿痛和分泌白色稀薄粘液，莢膜封閉尿道口或內褲污穢，常見于晨起時。男性可侵犯前列腺、附睪，嚴重者導致不育。女性可有宮頸炎，白帶增多。

3、診斷要點：

（1）有不潔性接觸史，潛伏期1~5周。

（2）常見的臨床表現：男性患者常有漿液性或粘液膿性分泌物從尿道口流出或尿道刺癢。女性患者常有尿頻及排尿困難。分泌物增多，尿道及陰部瘙癢，但也有些病人無癥狀。

（3）分泌物涂片和培養(yǎng)無淋菌者，分泌物涂片，革蘭氏染色 或展起首次（或尿后2小時）小便做離心沉淀，取沉淀物進行檢查，高倍鏡下每視野有10~15個以上多形核白細胞者，培養(yǎng)可檢出衣原體或支原體。

4、治療方案：非淋菌性尿道炎確診后，常用大環(huán)內酯類抗生素治療，并且強調要連續(xù)不間斷用藥，要規(guī)則、定量、徹底治療。治療后10－20天復查各項陽性指標轉陰，臨床癥狀消失為治愈。本病治療時所需的療程較長。