第三節(jié)　手部血管、神經損傷

一、手部血管損傷

（一）發(fā)病特點：切割、銳器或槍彈均可致手部血管損傷。手部血供極為豐富。主要來源是橈動脈和尺動脈；尚有骨間前動脈和骨間后動脈等。這些血管以動脈網或動脈弓的形式，構成交通廣泛的渠道，由于上述血管彼此間的吻合豐富，代償能力良好，故臨床報道的尺動脈及橈動脈完全斷裂的傷者中，手的存活率仍能達到35%左右。

（二）臨床表現：有時尺動脈和橈動脈同時完全斷裂，只要腕部背側軟組織完整，骨間背側動脈及其側支循環(huán)能夠代償，也不會影響手部的血供。在這種情況下，即使不修復損傷的橈、尺動脈，一般也不會引起缺血性壞死，但畢竟會導致手部血供不足，對手部功能帶來一定的影響。嚴重的手部血管損傷，可導致肢體缺血性壞死。

（三）治療方案：手部的主要血管損傷，即尺、橈動脈損傷的處理原則是：只要具備血管修復的必要條件，均應進行一期血管修復，如有必要還需進行血管移植，以保證手部充足的血液供應，以利于手部各種功能恢復。

血管修復術后應將傷肢于腕關節(jié)屈曲位，用前臂背側石膏托予以固定。并適當應用抗凝、解痙和抗菌藥物，以防血管痙攣和血管栓塞以及傷口感染。一般于術后2周拆除石膏托固定，并同時拆除縫線，開始進行功能鍛煉。

二、手部神經損傷

（一）發(fā)病特點：手部的神經支配主要來自正中神經、尺神經和橈神經。由于神經損傷后，不僅會引起感覺的障礙，而且還常累及手部的運動和交感神經功能，所以，對手功能的影響較大，如不及時予以治療，一旦手部的小肌肉萎縮，就會影響治療的效果。因此，對于手部神經的損傷要做到及時發(fā)現，及時治療。

（二）臨床表現：手部神經損傷的總體臨床表現是感覺、運動和交感神經功能障礙，以及神經損傷部位的Tinel征陽性。交感神經的功能障礙主要表現為神經分布區(qū)的泌汗功能障礙。由于不同神經的支配區(qū)各不相同，所以，具體表現也各不相同。

1、正中神經損傷：正中神經損傷后，感覺和交感神經功能障礙的主要分布區(qū)是拇、示、中指和環(huán)指橈側半的掌側，運動支配區(qū)主要是大魚際肌，損傷后主要表現為拇指對掌功能障礙和大魚際肌的萎縮。

2、尺神經損傷：尺神經損傷后，感覺和交感神經功能障礙的主要分布區(qū)是小指和環(huán)指尺側半的掌側和手背的尺側半，運動支配區(qū)主要是小魚際肌和手內在肌，損傷后主要表現為環(huán)、小指伸直障礙，分指、并指功能障礙和精細動作功能障礙，肌肉萎縮主要表現為小魚際肌和手內在肌的萎縮。

3、橈神經損傷：橈神經在腕部以下僅有感覺神經和交感神經分布，其功能障礙的分布區(qū)主要是手背橈側半。

（三）診斷要點：對于有明確外傷病史的手部神經損傷，依據臨床癥狀和體征明確診斷并不困難。必要的時候可以進行肌電圖的檢查。如果懷疑神經存在卡壓，則需通過輔助影像學檢查來明確卡壓的原因和部位。

由于神經性疾病比較復雜，切不能一見到手部的感覺、運動功能障礙就只想到手部的神經損傷，其他諸如神經炎性病變、神經系統(tǒng)的腫瘤、中樞神經系統(tǒng)的病變、以及某些全身性疾�。ㄈ纾禾悄虿〉闹車�神經病變）等都要予以考慮，進行綜合的判斷。

（四）治療方案：外傷性手部神經損傷一旦確認神經的連續(xù)性中斷，原則上是修復越早，功能恢復越好。如果神經離斷且不存在缺損，可行直接端端縫合，如果神經由于污染嚴重或陳舊性損傷等原因而存在缺損，一般需要行神經移植。目前對于小范圍的指神經缺損，可行神經鞘管橋接的方式來避免神經移植。神經縫合后需石膏固定4周左右。

對于卡壓性神經損傷，要區(qū)分卡壓是由病理性因素（如：局部腫物）壓迫所致還是由生理性因素（韌帶）壓迫所致，如果是前者，需及時手術治療，去除病理性因素并松解神經；如果是后者，可先保守治療一段時間，如果保守治療無效，再行手術松解神經。

需要注意的是神經損傷的治療效果具有一定的不確定性，因為即使醫(yī)生很好地進行了神經縫合或神經松解，神經是否能完全恢復功能還要看神經的生長情況和手部靶肌肉的萎縮情況而定。