第三節(jié)　骨惡性腫瘤

一、骨  肉  瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是較常見(jiàn)的發(fā)生在20歲以下的青少年或兒童的一種惡性骨腫瘤，在小兒骨惡性腫瘤中最多見(jiàn)，約為小兒腫瘤的5%。骨肉瘤是骨惡性腫瘤中最多見(jiàn)的一種，是從間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來(lái)，腫瘤迅速生長(zhǎng)是由于腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織。下肢負(fù)重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使細(xì)胞突變，可能與骨肉瘤形成有關(guān)。典型的骨肉瘤源于骨內(nèi)，另一與此完全不同類(lèi)型的是與骨皮質(zhì)并列的骨肉瘤，源于骨外膜和附近的結(jié)締組織。后者較少見(jiàn)，預(yù)后稍好。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、疼痛：腫瘤部位發(fā)生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常見(jiàn)和明顯的癥狀，由膨脹的腫瘤組織破壞骨皮質(zhì)，刺激骨膜神經(jīng)末梢引起。

2、腫塊：隨著病情發(fā)展，局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛。腫塊增長(zhǎng)迅速者，可以從外觀上發(fā)現(xiàn)腫塊。

3、跛行：由肢體疼痛而引發(fā)的避痛性跛行，隨著病情的進(jìn)展而加重，患病時(shí)間長(zhǎng)者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。

4、全身狀況：全身狀況一般較差，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。

（三）診斷要點(diǎn)：在成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期發(fā)現(xiàn)血液中骨源性堿性磷酸酶增高，這與該腫瘤的成骨作用有關(guān)。病理診斷是治療的依據(jù)。當(dāng)考慮到骨肉瘤的診斷時(shí)，進(jìn)行活體組織檢查，盡快得到病理學(xué)檢查的確認(rèn)，對(duì)明確診斷和治療有重要的意義。影像學(xué)上一些骨肉瘤成骨明顯；另一些則以溶骨性破壞為主可見(jiàn)成蜂窩狀、退行性變或呈毛細(xì)血管擴(kuò)張樣改變。CT和MRI對(duì)術(shù)前判斷腫瘤的范圍有一定意義。

(四)治療方案：骨肉瘤目前仍是兒童和青少年惡性腫瘤死亡率很高的疾病，但早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療已經(jīng)從很大程度上提高了該病的生存率。骨肉瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，即術(shù)前化療 手術(shù) 術(shù)后化療。有相當(dāng)部分(約66%)的病例化療效果滿(mǎn)意。治療骨肉瘤應(yīng)行根治性手術(shù)。有條件者可做局部廣泛切除而保留肢體。此外，截肢前要做活體組織檢查。免疫治療為靜脈輸入淋巴細(xì)胞或用干擾素和轉(zhuǎn)移因子，但療效尚不肯定。

二、軟骨肉瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：軟骨肉瘤是常見(jiàn)的惡性骨腫瘤之一，發(fā)生于髓腔者為中心型，發(fā)生于骨膜者為骨膜型，另有少數(shù)可發(fā)生于軟組織。本病分原發(fā)和繼發(fā)兩種，后者可由軟骨瘤、骨軟骨瘤惡變而來(lái)，這也是發(fā)病年齡較晚的原因之一。本病多見(jiàn)于成人，30歲以下少見(jiàn)。軟骨肉瘤的病因不明。本病是從軟骨細(xì)胞或間胚葉組織發(fā)生，并起源于軀體任何軟骨內(nèi)化骨的骨骼，可能與染色體的異常有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：患者早期感覺(jué)患處不適，幾天或幾周后出現(xiàn)腫脹及腫塊，晚期可出現(xiàn)靜脈曲張，局部皮膚溫度升高及充血發(fā)紅�；颊邥�(huì)感覺(jué)關(guān)節(jié)周?chē)�疼痛，最初是間歇性疼痛，以后逐漸加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，夜間更為明顯，止痛藥無(wú)效�；颊叩年P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，部分病人可發(fā)生關(guān)節(jié)積液，甚至?xí)�發(fā)生病理性骨折。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、成年人或老年人發(fā)病，男性多見(jiàn)。

2、局部腫脹和疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腫塊生長(zhǎng)迅速，有壓痛和關(guān)節(jié)功能障礙。

3、繼發(fā)性軟骨肉瘤多繼發(fā)于原有的良性骨腫瘤，病程長(zhǎng)，發(fā)生惡變，則生長(zhǎng)迅速，癥狀重。

4、X線(xiàn)的特征及病理檢查可確診。

（四）治療方案：軟骨肉瘤最有效的治療是手術(shù)切除。明確診斷后，根據(jù)具體情況考慮作局部大塊切除、節(jié)段截除或截肢術(shù)。多數(shù)軟骨肉瘤的外科手術(shù)應(yīng)力求局部徹底切除，對(duì)復(fù)發(fā)者或原發(fā)惡性程度高、發(fā)展快的病例作截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。

三、Ewing肉瘤／原始神經(jīng)外胚層腫瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：是骨髓腫瘤，其組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為不具分化特點(diǎn)的小圓形細(xì)胞，發(fā)生來(lái)源一直存在爭(zhēng)議。Ewing肉瘤是組織來(lái)源不清的、由小圓細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤，最近的資料提示它來(lái)源于神經(jīng)外胚層。目前研究表明，Ewing肉瘤與PNET關(guān)系密切，有共同的染色體異位t(11:22)（q24：q12）。好發(fā)年齡5—30歲，高峰為10—15歲。

（二）臨床表現(xiàn)：疼痛，觸痛及很快出現(xiàn)腫塊（ 有時(shí)，腫塊增大迅速類(lèi)似膿腫）為局部表現(xiàn)，發(fā)熱，不適及體重下降為常見(jiàn)的全身癥狀。大多數(shù)病例病情發(fā)展非常迅速。迅速發(fā)展的病情及其全身表現(xiàn)，常使人高度懷疑為骨髓炎。特別是出現(xiàn)貧血，血沉快及白細(xì)胞升高并核左移時(shí)，也要考慮是否為ewing肉瘤。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查、大體檢查及組織病理特征性即可診斷。

（四）治療方案：該疾病惡性程度高，病程短，轉(zhuǎn)移快，采用單純的手術(shù)、放療、單藥化療，效果均不很理想，絕大多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率不超過(guò)10%。近年來(lái)采用綜合療法，使局限尤文肉瘤治療后5年存活率提高到75%以上。

四、漿細(xì)胞性骨髓瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細(xì)胞病，其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞，而漿細(xì)胞是B淋巴細(xì)胞發(fā)育到最終功能階段的細(xì)胞。因此多發(fā)性骨髓瘤可以歸到B淋巴細(xì)胞淋巴瘤的范圍。目前WHO將其歸為B細(xì)胞淋巴瘤的一種，稱(chēng)為漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤。其特征為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過(guò)度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細(xì)菌性感染。發(fā)病率估計(jì)為2～3/10萬(wàn)，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲。

（二）臨床表現(xiàn)：多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無(wú)明顯癥狀，容易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)多樣，主要有貧血、廣泛溶骨性損害引起的骨痛、可發(fā)生病理性骨折、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，存在血清M蛋白的患者，并具有下列三項(xiàng)癥象中的任何一項(xiàng)：骨髓中漿細(xì)胞成片或成叢；溶骨性病損(排除轉(zhuǎn)移性腫瘤或肉芽腫疾病)或本-周蛋白尿＞300mg/24h。

2、X線(xiàn)檢查骨X射線(xiàn)檢查可顯示典型的鑿孔狀溶骨性病損或彌漫性的骨質(zhì)疏松癥。成骨細(xì)胞的病損罕見(jiàn)，因而放射線(xiàn)核素骨掃描通常無(wú)助于診斷，磁共振檢查特別對(duì)早期病人預(yù)測(cè)療效是有幫助的。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查還可有貧血、血沉快、氮質(zhì)血癥、出血傾向、腎功能不全等表現(xiàn)。

4、血清和尿蛋白檢查有重要意義，球蛋白和總蛋白水平升高，蛋白免疫電泳分型對(duì)判斷預(yù)后有意義，胸骨和髂骨的骨穿是最重要的檢查。

（四）治療方案：多發(fā)性骨髓瘤呈進(jìn)行性，尚無(wú)理想的治療方法，但適當(dāng)?shù)闹委熆裳娱L(zhǎng)生存期并改善生活的質(zhì)量。約60%患者經(jīng)治療，其客觀征象有改善，有療效的病人的中位存活期為2.5～3年�；�療聯(lián)合放療是最佳治療方案，預(yù)期壽命的長(zhǎng)短與診斷時(shí)病變的范圍，支持療法是否恰當(dāng)，以及對(duì)化療的反應(yīng)有關(guān)。診斷時(shí)血清或尿中M蛋白含量高，a2微球蛋白量高，彌散性的骨病損，高鈣血癥，貧血以及腎功能衰竭都是預(yù)后不良的征兆。

五、惡性淋巴瘤（本節(jié)內(nèi)容在內(nèi)科部分有更詳盡的敘述）

（一）發(fā)病特點(diǎn)：淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)瘤細(xì)胞分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩類(lèi)。病理學(xué)特征在霍奇金淋巴瘤為瘤組織內(nèi)含有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和特異性的里-斯（Reed-Steinberg）細(xì)胞，HL按照病理類(lèi)型分為結(jié)節(jié)性富含淋巴細(xì)胞型和經(jīng)典型，后者包括淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型。NHL發(fā)病率遠(yuǎn)高于HL,是具有很強(qiáng)異質(zhì)性的一組獨(dú)立疾病的總和，病理上主要是分化程度不同的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞或網(wǎng)狀細(xì)胞，根據(jù)NHL的自然病程，可以歸為三大臨床類(lèi)型，即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源，可以分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤。

（二）臨床表現(xiàn)：惡性淋巴癌的癥狀因疾病類(lèi)型及所處的時(shí)期不同而差異很大，部分惡性淋巴癌患者可無(wú)全身癥狀。有癥狀者以發(fā)熱、消瘦(體重減輕10%以上)、盜汗等較為常見(jiàn)，其次有性欲減退、易疲勞、瘙癢等惡性淋巴癌的癥狀。全身癥狀和發(fā)病年齡、腫瘤范圍、機(jī)體免疫力等有關(guān)。

1、淋巴結(jié)腫大：主要是在身體上摸到腫大的淋巴結(jié)，早期皆不痛不癢，因此常被人所忽略。大約60%的淋巴癌首先發(fā)現(xiàn)在頸部的淋巴結(jié)腫大，開(kāi)始時(shí)祇單一腫大，慢慢則數(shù)目增加，且越腫大。

2、發(fā)熱：發(fā)熱是最常見(jiàn)的惡性淋巴癌的癥狀，熱型多不規(guī)則，可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱，后者約見(jiàn)于1/6霍奇金病患者。早期發(fā)熱者霍奇金病約占30%一50%，但非霍奇金淋巴瘤一般在病變較廣泛時(shí)才發(fā)熱。熱退時(shí)大汗淋漓可為本病特征。

3、皮膚瘙癢：這是霍奇金病較特異的表現(xiàn)，也是常見(jiàn)的惡性淋巴癌的癥狀。局灶性瘙癢發(fā)生于病變部淋巴引流的區(qū)域，全身瘙癢大多發(fā)生于縱隔或腹部有病變的病例。

4、酒精疼痛：約17%一20%惡性淋巴癌患者，在飲酒后20分鐘，病變局部發(fā)生疼痛。這種惡性淋巴癌的癥狀可早于其他癥狀及X線(xiàn)表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。當(dāng)病變緩解后，酒精疼痛即行消失，復(fù)發(fā)時(shí)又重現(xiàn)。酒精疼痛的機(jī)理不明。

5、其他全身表現(xiàn)：晚期為消瘦、盜汗、疲乏、貧血等。

（三）診斷要點(diǎn)：

1）病理檢查，淋巴結(jié)活組織檢查，可明確本病診斷。

2）x線(xiàn)檢查，下肢的淋巴管造影，對(duì)確定腹膜后淋巴結(jié)受侵有一定價(jià)值。對(duì)其他可疑的部位作x線(xiàn)攝片和造影檢查亦很有診斷價(jià)值。

3）CT檢查，對(duì)縱隔、肺、肝、脾、腹部、腹膜后、盆腔等部位的占位病變，有很高的診

價(jià)值。

4）B超檢查，對(duì)腹部腫塊的定位、范圍及與周?chē)�臟器的關(guān)系有一定幫助。

5）骨髓相檢查，因晚期惡性淋巴瘤常并發(fā)白血病。Ⅱ期以后的病人應(yīng)做常規(guī)骨穿刺檢查。

診斷性治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)高度懷疑本病，但病人不愿意接受病理檢查，或發(fā)病部位較深，活檢困難者，通過(guò)權(quán)衡，可試行診斷性治療。由于本病對(duì)化療、放療均較敏感，若治療后癥狀及體征迅速緩解者，本病即可成立。

（四）治療方案：

1、手術(shù)治療：手術(shù)治療本病療效很差，故不是首選，但對(duì)腹腔內(nèi)、胃腸道病變及局限性腫塊，可考慮手術(shù)治療。

2、放射治療：對(duì)AB期的ⅠⅡ期患者�？煽紤]作高伏的大面積放療，四周內(nèi)應(yīng)給予4000倫琴或略大的劑量。ⅢA期淋巴瘤應(yīng)做放療加化療，而ⅢB期則應(yīng)作化療加局部照射。

3、化學(xué)治療：可以大劑量順鉑與硫代硫酸鈉聯(lián)合應(yīng)用。具體方法為：給予超過(guò)正常用藥量20—30毫克/天的5倍的順鉑，同時(shí)，靜脈輸入2—4克的硫代硫酸鈉，后者可與鉑金屬形成可溶性絡(luò)合物，從而減少對(duì)正常組織細(xì)胞的損害，因而提高了順鉑的化療結(jié)果。

4、中醫(yī)中藥治療。

六、骨纖維肉瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：骨纖維肉瘤是起源于非成骨性纖維結(jié)締組織的一種少見(jiàn)惡性骨肉瘤，也是纖維源性惡性腫瘤。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨干骺端或骨干，以股骨多見(jiàn)。以形成梭形的腫瘤細(xì)胞和交錯(cuò)排列的膠原纖維為特征，并缺乏其他的組織學(xué)局部區(qū)別的類(lèi)型。

（二）臨床表現(xiàn)：骨纖維肉瘤的發(fā)病率低，常見(jiàn)于成年人，男女發(fā)病率相同，多數(shù)發(fā)病在30～60歲之間，起病緩慢，主要癥狀為疼痛，程度不如骨肉瘤重，另外有腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腫塊等癥狀，多數(shù)并發(fā)病理性骨折。在長(zhǎng)管狀骨，干骺端是好發(fā)部位，常見(jiàn)干骺端腫瘤向骺部延伸，骨纖維肉瘤是髓內(nèi)單發(fā)腫瘤，也有位于骨膜的或多發(fā)病灶存在。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、病變部分局部可出現(xiàn)疼痛、壓痛、軟組織腫塊，生長(zhǎng)緩慢，可發(fā)生病理性骨折。

2、本病多見(jiàn)于青壯年，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)上下干骺端。

3、本病的X線(xiàn)攝片表現(xiàn)為：中央型者呈單個(gè)囊狀破壞區(qū)，邊緣不整齊，多數(shù)無(wú)骨膜反應(yīng)。腫瘤在髓腔內(nèi)生長(zhǎng)者，可出現(xiàn)似尤文瘤的斑紋狀透亮區(qū)。周?chē)�型者，可�?jiàn)軟組織腫塊影，骨皮質(zhì)破壞；侵入髓腔可出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣或骨缺損。

4、確診需要作病理檢查。

（四）治療方案：骨纖維肉瘤對(duì)化療和放療不敏感，治療主要采用根治性切除或截肢術(shù)。