第六節(jié)　膽道疾病的常見并發(fā)癥

一、膽囊或膽管穿孔

很少見，穿孔部位多見于膽囊底部或膽囊頸部，膽總管或肝膽管。病因多由于膽囊或膽總管梗阻、合并感染、內(nèi)壓升高、血運障礙、黏膜潰瘍、結(jié)石壓迫等因素。如穿孔過程較急則表現(xiàn)為急性膽汁性腹膜炎；如穿孔過程緩慢，被周圍組織包裹則形成膈下膿腫（膽囊周圍膿腫）。個別與鄰近器官穿通形成內(nèi)瘺。及時正確處理膽道疾病是預防膽道穿孔的關(guān)鍵。一旦穿孔發(fā)生，須急診手術(shù)，切除膽囊，修補膽管及瘺口，膽道引流，沖洗并引流腹腔。術(shù)后抗感染等。

二、膽道出血

（一）發(fā)病特點：系肝膽疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)或全身性因素而致的膽道較大量出血。膽道出血的常見原因有：外傷、手術(shù)外傷、經(jīng)皮肝穿刺彈道造影、肝組織穿刺活檢、經(jīng)皮膚肝穿刺膽道引流（PTCD）、肝內(nèi)炎性病變、膽道炎性病變、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、肝腫瘤和肝動脈瘤等。

（二）臨床表現(xiàn)：病人有外傷、膽管結(jié)石感染、蛔蟲、腫瘤或肝膽手術(shù)史，大量出血的典型表現(xiàn)具有三聯(lián)癥：①消化道出血：便血或嘔血；②膽絞痛；③黃疸。出血量大導致休克者應(yīng)考慮動脈出血，血凝塊堵塞膽管可引起膽絞痛和黃疸，膽道出血還具有周期性發(fā)作的特點。

（三）診斷要點：根據(jù)典型的臨床癥狀及外傷史，可提供診斷依據(jù)。選擇性肝動脈造影或腸系膜上動脈造影是了解膽道出血最有價值的診斷和定位方法；內(nèi)鏡檢查可排除其他來源的上消化道出血，并可觀察到十二指腸乳頭出血證據(jù)；超聲檢查可觀察到肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝膿腫或腫瘤，提供出血原因；CT、MRI、核素顯像也有一定診斷價值；剖腹探查是診斷膽道出血最直接的方法，術(shù)中借助膽道鏡可清楚地觀察到出血方位。

（四）治療方案：

1、非手術(shù)治療：①防治休克，補充血容量、維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用止血劑，常用安絡(luò)血10mg，4次/日，1次/日，靜滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。②使用足量抗生素控制感染。③置有T管緩慢注入�；蛴秒p氧水15~30ml（等量等滲鹽水稀釋），或18.3mmol/L（0.5%）普魯卡因20~30ml沖洗T管�；蚰I上腺素2~4mg加等滲鹽水100～200ml經(jīng)T管滴入�；蛎鲜弦航�(jīng)T管滴入�；蛏鲜鲋T藥聯(lián)合應(yīng)用。④經(jīng)皮經(jīng)導管肝固有動脈栓塞治療，是最新而有效的止血措施，可減少手術(shù)率。

2、手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：①反復發(fā)作大出血，特別是出血周期越來越短、出血量急劇增加者；②非手術(shù)治療無效，不能控制膽道感染和休克；③膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血；④原發(fā)疾病需要手術(shù)治療，如肝膽系統(tǒng)腫瘤、血管性疾病、肝膿腫者。

（2）手術(shù)方法：①膽囊切除。適于膽囊出血。②膽總管引流術(shù)。用于炎癥、結(jié)石所致膽道出血，血量不大或膽道感染嚴重者，以便經(jīng)T管灌注止血劑等。③肝固有動脈或病側(cè)肝動脈結(jié)扎。適合肝內(nèi)膽管出血、肝動脈有震顫或多處出血難定位者。但肝損害嚴重應(yīng)屬禁忌。④肝部分切除。可用于病變局限于一葉（段）或一側(cè)者，或肝動脈結(jié)扎后仍出血者，本術(shù)可清除病灶徹底止血。

三、膽管炎性狹窄

（一）發(fā)病特點：狹窄膽管炎，是一種原因不明、病程緩慢、較為罕見的膽道病變。本病特點是肝內(nèi)、外膽道的廣泛纖維化，其管壁明顯增厚而管腔則顯著狹窄，臨床表現(xiàn)除阻塞性黃疸以外，患者未能得到及時的診治，可導致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，并因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。

（二）臨床表現(xiàn)：為反復發(fā)作的膽管炎，分為輕癥和重癥：輕癥患者有不適，易疲乏，厭食，體重減輕，腹痛，發(fā)熱，黃疸，皮膚瘙癢，而無門靜脈高壓的癥狀和體征。重癥患者則明顯黃疸、肝脾大、腹水、腦病或食管靜脈曲張出血等肝硬化晚期癥狀。

（三）診斷要點：術(shù)前借助B超、放射性核素顯像、ERCP、MRCP等影像學診斷可確診。

（四）治療方案：及時解除狹窄，使膽管通暢引流。治療方法的選擇取決于膽管狹窄的部位、范圍和程度。

1、EST是治療膽總管下端短段（<1.5cm）狹窄的主要方法。

2、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開成形術(shù)：適用于總膽管下端狹窄。

3、膽總管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)：適用于膽總管下端狹窄段較長者。

4、肝門膽管成形并與空腸Roux－en－Y吻合術(shù)：適用于肝門部膽管狹窄。

5、患側(cè)肝葉切除術(shù)：適用于一側(cè)肝管狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝萎縮者。