第二節(jié)　輸尿管損傷

一、發(fā)病特點：輸尿管為一細長而有肌肉黏膜構成的管形器官，位于腹膜后間隙，周圍的保護良好并有相當?shù)幕顒臃秶�。因此，由外界暴力（除貫通傷外）所致成的輸尿管損傷殊為少見；但在輸尿管內進行檢查操作和廣泛性盆腔手術時常引起輸尿管損傷。輸尿管受外界暴力損傷時，其癥狀幾乎全被伴發(fā)的其他內臟損傷所隱蔽，故多在手術探查時才被發(fā)現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)：根據(jù)損傷的性質和類型，其臨床表現(xiàn)不盡相同，如有其他重要臟器同時損傷，�？裳谏w輸尿管損傷的癥狀。

1、血尿：常見于器械損傷輸尿管黏膜，一般血尿會自身緩解和消失。輸尿管完全斷離者，不一定有溢尿出現(xiàn)。故損傷后直尿有無或輕重，并不與輸尿管損傷程度一致。

2、尿外滲：可發(fā)生于損傷時或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，則會產生腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)胺毒癥如寒顫、高熱。

3尿漏：如尿液與腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，形成尿痿，經久不愈。

4、梗阻癥狀：輸尿管被縫扎、結扎后可引起完全性梗阻，因腎盂壓力增高，可有患側腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱等。如孤立腎或雙側輸尿管被結扎，則可發(fā)生無尿。輸尿管狹窄者可致不完全性梗阻，也會產生腰部脹痛及發(fā)熱等癥狀。

三、診斷要點：腹部手術尤其是后腹膜和盆腔手術時，應時時警惕有輸尿管損傷之可能。手術時縫扎、切斷管狀組織時當應考慮有輸尿管可能。手術時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內不斷有血水樣液體積聚時由靜脈注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內有無藍色液體積聚，由此可以早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。外傷或術后常因尿外滲、無尿等情況時才考慮到此診斷。但需與腎、膀胱損傷相鑒別。腎圖�？娠@示結扎側上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影常可以明確診斷。

四、治療方案：輸尿管受損傷時應盡早修復，保證通暢，保護腎臟功能。尿外滲應徹底引流，避免繼發(fā)感染。而輕度輸尿管黏膜損傷，可應用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內支架管可望自行愈合。

如在手術后才發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或結扎，原則上應爭取盡早手術。術后患者常無再次手術的條件而漏尿又常發(fā)生在術后10天左右，此時創(chuàng)面水腫，充血脆弱，修復的失敗機會較大。故無手術修復條件者可先作腎造瘺，以后再二期修復。為預防手術中誤傷輸尿管，可于術前經膀胱留置輸尿管導管，作為手術時的標志。以腸道替代輸尿管的手術方法并發(fā)癥較多，應慎用。