第一節(jié)　化膿性骨髓炎

一、急性血源性化膿性骨髓炎

（一）發(fā)病特點：急性血源性骨髓炎以骨質吸收、破壞為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應，嚴重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數(shù)量和大小視缺血范圍而定，甚至造成整個骨干壞死。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、有明顯的全身中毒癥狀，如全身不適、食欲減退、高熱（39℃以上）伴寒戰(zhàn)等。

2、肢體局部持續(xù)性劇烈疼痛。附近肌肉痙攣、不愿活動患肢、稱之“假性癱”。

3、干骺端明顯壓痛。

4、患肢活動功能受限。由于疼痛而引起保護性肌痙攣肢體活動受限。

5、淺表部位病源、出現(xiàn)皮膚溫度增高。早期局部軟組織腫脹，以后發(fā)展整段肢體腫脹。

（三）診斷要點：除上述臨床表現(xiàn)外，以下輔助檢查可助確診。

1、白細胞計數(shù)總數(shù)增高，可達（2~4）109/L,中性粒細胞數(shù)增高。血培養(yǎng)為陽性。

2、X線拍片早期無明顯改變，發(fā)病2周左右方有骨破壞、增生和病理性骨折表現(xiàn)。

3、最基本最重要的是一旦懷疑本病，在抗生素應用以前應行血液培養(yǎng)，以確定起病菌及藥物敏感性。

4、疑及本病時，還應行骨髓穿刺、涂片、大體上能確定起病菌。骨穿時應注入生理鹽水，抽出骨髓，骨膜下形成膿液時應分層穿刺，極易成功，此時已進入中期。

（四）治療方案：

1、全身支持療法：包括充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發(fā)生壓瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。

2、藥物治療：及時采用足量而有效的抗生素藥物，開始可選用廣譜抗生素，常兩種以上藥物聯(lián)合應用，以后再依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調(diào)整�？股�素應繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應用需與手術治療配合進行。

3、局部治療：用夾板或石膏托限制活動，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理性骨折。如早期經(jīng)藥物治療癥狀消退，可延緩手術，或無需手術治療。但如已形成膿腫，應及時切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴重，藥物在24～48小時內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應及早切開引流，以免膿液自行擴散，造成廣泛骨質破壞。手術除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。

二、慢性化膿性骨髓炎

（一）發(fā)病特點：慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，全身癥狀大多消失后，癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或十數(shù)年仍不能痊愈。目前，對大多數(shù)病例，通過妥善的計劃治療，短期內(nèi)可以治愈。形成慢性骨髓炎常見的原因如下：①在急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成。②有死骨或彈片等異物和死腔的存在。③局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細菌生長，而抗菌藥物又不能達到病灶。

（二）臨床表現(xiàn)：慢性化膿性骨髓炎--臨床上進入慢性炎癥期時，有局部腫脹，骨質增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長期不愈，偶有小塊死骨排出。有時傷口暫時愈合，但由于存在感染病灶，炎癥擴散，可引起急性發(fā)作，有全身發(fā)冷發(fā)熱，局部紅腫，經(jīng)切開引流，或自行穿破，或藥物控制后，全身癥狀消失，局部炎癥也逐漸消退，傷口愈合。

（三）診斷要點：

1、有急性骨髓炎病史或開放性骨折史。

2、病程長，局部可反復急性發(fā)作和潰破流膿，可有1個或數(shù)個竇道或瘢痕存在。注意有無病理性骨折。

3、X線攝片顯示骨質破壞及骨質增生并存，有病灶和死骨形成。

（四）治療方案：

1、壞死組織清除術：

（1）切口長度應以能完全顯露死骨及感染骨為度。注意切勿損傷主要神經(jīng)及血管。

（2）骨膜切開及剝離范圍應按病骨及死骨大小和多少而定，不可剝離過多。

（3）徹底切除壞死組織、肉芽組織、竇道及瘢痕組織，摘除所有死骨，引流不暢的死腔應予打開，但不可過多切除正常骨質。

（4）如手術未遺留較大或較深的死腔，軟組織條件好，可行一期縫合，并在髓腔內(nèi)上下各放一根有側孔的塑料管，分別作為沖洗和負壓吸引用，術后用生理鹽水或抗生素溶液沖洗7~10天，先后拔除沖洗管和引流管。如清除后有較大或較深的死腔遺留或軟組織無法修補者，尚應同時進行消滅死腔或修復創(chuàng)面的手術，才能收到較好的效果。

2、肌瓣或肌皮瓣填塞術：適用于病灶清除后殘留較大死腔者。應盡量選擇鄰近肌肉，但應避免采用肢體的主要屈伸肌，所用肌瓣不應過長，張力不宜過大。鄰近無肌瓣可取時，可行吻合血管的游離肌瓣或肌皮瓣移植。

3、松質骨填塞術：在徹底清除病灶后，用髂骨片或其他松質骨填充死腔。此法易引起感染，須慎重采用。一般多使用于局限性骨膿腫病灶清除后，或在病灶清除后局部骨質缺損多不植骨難以支持體重時

4、含抗生素骨水泥充填術：清除病灶后將含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐個拔出，也可在數(shù)月后一并取出后再進行植骨。

5、病骨切除術：身體某些部位（如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨遠端等）的慢性骨髓炎，可將病變部分完全切除。

6、截肢術：創(chuàng)面經(jīng)久不愈，肢體產(chǎn)生嚴重畸形、已發(fā)生癌變、肢體功能已大部喪失者可考慮作截肢術。

三、骨 膿 腫

局限性骨膿腫通常發(fā)生于長骨的干骺端，多見于脛骨、股骨與肱骨。產(chǎn)生局限性膿腫的主要原因是在感染時由于細菌毒力低而機體的抵抗力相對強時感染可被局限于骨的干骺端，形成局限性骨膿腫。目前大多認為局限性骨膿腫是由于細菌栓子通過血循環(huán)停留在干骺端，形成局部病灶。當病人抵抗力強或細菌毒力較低時則形成局限性膿腫。

患者通常無急性血源性骨髓炎的病史。病程往往呈遷延性，可持續(xù)數(shù)年之久。當勞累或輕微外傷后局部皮溫升高，表現(xiàn)為局部隱痛、腫、熱，使用抗生素后炎癥表現(xiàn)迅速消退。少數(shù)炎癥不能控制的病例則膿腫可穿破皮膚使膿液流出。

X線表現(xiàn)為長骨干骺端有橢圓形密度減低區(qū)，邊緣清晰。骨質硬化，病變與鄰近正常骨髓腔境界清楚。需與骨囊腫鑒別。骨囊腫周圍只有薄層成帶狀硬化骨。

治療方案是在抗生素控制下，手術鑿開病灶，徹底刮凈炎性肉芽組織，清除膿液，并用抗生素溶液沖洗，后用自體骨植骨充添骨腔可愈。

四、硬化性骨髓炎

（一）發(fā)病特點：硬化性骨髓炎因首先由瑞士醫(yī)生Garré所描述，故又名Garré骨髓炎。以病程緩慢，臨床癥狀輕微，病變處骨質以形成彌漫性硬化為主，不形成膿腫及竇道為主要表現(xiàn)的骨組織的低毒性感染性疾病。病因尚未完全確定。

（二）臨床表現(xiàn)：本病多發(fā)生于較大的兒童及成人，常侵及脛骨、腓骨、尺骨等長管狀骨。硬化性骨髓炎起病時為慢性病程，發(fā)病隱漸，全身癥狀輕微，常因局部脹痛不適而就診，往往反復發(fā)作。檢查時可發(fā)現(xiàn)局部疼痛、壓痛及皮膚溫度高，很少有紅腫，更罕見有穿破皮膚者。使用抗生素后癥狀可以緩解。多次發(fā)作后可以觸摸到骨干增粗。

（三）診斷要點：X線片可見骨干局部呈梭形變粗，骨密度增高。因X線片表現(xiàn)為大片濃白陰影，所以難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區(qū)，或呈現(xiàn)不規(guī)則的骨密度減低區(qū)。分層攝片與CT檢查可以探查出普通X線片難以辨出的小透亮區(qū)。

（四）治療方案：使用抗生素可以緩解急性發(fā)作所致的疼痛。由于病灶部位硬化骨很多，藥物難以經(jīng)血循環(huán)進入病灶內(nèi)，因此部分病例因抗生素難以奏效而需手術治療，清除病灶，鑿開增厚的骨密質，找到小膿腔，將其中的炎性肉芽組織及膿液清除后疼痛可望立即緩解。