第一節(jié)　化膿性骨髓炎

一、急性血源性化膿性骨髓炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：急性血源性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質(zhì)破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營(yíng)養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質(zhì)失去來(lái)自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數(shù)量和大小視缺血范圍而定，甚至造成整個(gè)骨干壞死。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、有明顯的全身中毒癥狀，如全身不適、食欲減退、高熱（39℃以上）伴寒戰(zhàn)等。

2、肢體局部持續(xù)性劇烈疼痛。附近肌肉痙攣、不愿活動(dòng)患肢、稱之“假性癱”。

3、干骺端明顯壓痛。

4、患肢活動(dòng)功能受限。由于疼痛而引起保護(hù)性肌痙攣肢體活動(dòng)受限。

5、淺表部位病源、出現(xiàn)皮膚溫度增高。早期局部軟組織腫脹，以后發(fā)展整段肢體腫脹。

（三）診斷要點(diǎn)：除上述臨床表現(xiàn)外，以下輔助檢查可助確診。

1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)總數(shù)增高，可達(dá)（2~4）109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)增高。血培養(yǎng)為陽(yáng)性。

2、X線拍片早期無(wú)明顯改變，發(fā)病2周左右方有骨破壞、增生和病理性骨折表現(xiàn)。

3、最基本最重要的是一旦懷疑本病，在抗生素應(yīng)用以前應(yīng)行血液培養(yǎng)，以確定起病菌及藥物敏感性。

4、疑及本病時(shí)，還應(yīng)行骨髓穿刺、涂片、大體上能確定起病菌。骨穿時(shí)應(yīng)注入生理鹽水，抽出骨髓，骨膜下形成膿液時(shí)應(yīng)分層穿刺，極易成功，此時(shí)已進(jìn)入中期。

（四）治療方案：

1、全身支持療法：包括充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生壓瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。

2、藥物治療：及時(shí)采用足量而有效的抗生素藥物，開(kāi)始可選用廣譜抗生素，常兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整�？股�素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。

3、局部治療：用夾板或石膏托限制活動(dòng)，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理性骨折。如早期經(jīng)藥物治療癥狀消退，可延緩手術(shù)，或無(wú)需手術(shù)治療。但如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在24～48小時(shí)內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開(kāi)引流，以免膿液自行擴(kuò)散，造成廣泛骨質(zhì)破壞。手術(shù)除切開(kāi)軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開(kāi)窗，去除部分骨質(zhì)，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。

二、慢性化膿性骨髓炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，全身癥狀大多消失后，癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或十?dāng)?shù)年仍不能痊愈。目前，對(duì)大多數(shù)病例，通過(guò)妥善的計(jì)劃治療，短期內(nèi)可以治愈。形成慢性骨髓炎常見(jiàn)的原因如下：①在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)治療，有大量死骨形成。②有死骨或彈片等異物和死腔的存在。③局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗菌藥物又不能達(dá)到病灶。

（二）臨床表現(xiàn)：慢性化膿性骨髓炎--臨床上進(jìn)入慢性炎癥期時(shí)，有局部腫脹，骨質(zhì)增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長(zhǎng)期不愈，偶有小塊死骨排出。有時(shí)傷口暫時(shí)愈合，但由于存在感染病灶，炎癥擴(kuò)散，可引起急性發(fā)作，有全身發(fā)冷發(fā)熱，局部紅腫，經(jīng)切開(kāi)引流，或自行穿破，或藥物控制后，全身癥狀消失，局部炎癥也逐漸消退，傷口愈合。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、有急性骨髓炎病史或開(kāi)放性骨折史。

2、病程長(zhǎng)，局部可反復(fù)急性發(fā)作和潰破流膿，可有1個(gè)或數(shù)個(gè)竇道或瘢痕存在。注意有無(wú)病理性骨折。

3、X線攝片顯示骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生并存，有病灶和死骨形成。

（四）治療方案：

1、壞死組織清除術(shù)：

（1）切口長(zhǎng)度應(yīng)以能完全顯露死骨及感染骨為度。注意切勿損傷主要神經(jīng)及血管。

（2）骨膜切開(kāi)及剝離范圍應(yīng)按病骨及死骨大小和多少而定，不可剝離過(guò)多。

（3）徹底切除壞死組織、肉芽組織、竇道及瘢痕組織，摘除所有死骨，引流不暢的死腔應(yīng)予打開(kāi)，但不可過(guò)多切除正常骨質(zhì)。

（4）如手術(shù)未遺留較大或較深的死腔，軟組織條件好，可行一期縫合，并在髓腔內(nèi)上下各放一根有側(cè)孔的塑料管，分別作為沖洗和負(fù)壓吸引用，術(shù)后用生理鹽水或抗生素溶液沖洗7~10天，先后拔除沖洗管和引流管。如清除后有較大或較深的死腔遺留或軟組織無(wú)法修補(bǔ)者，尚應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消滅死腔或修復(fù)創(chuàng)面的手術(shù)，才能收到較好的效果。

2、肌瓣或肌皮瓣填塞術(shù)：適用于病灶清除后殘留較大死腔者。應(yīng)盡量選擇鄰近肌肉，但應(yīng)避免采用肢體的主要屈伸肌，所用肌瓣不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，張力不宜過(guò)大。鄰近無(wú)肌瓣可取時(shí)，可行吻合血管的游離肌瓣或肌皮瓣移植。

3、松質(zhì)骨填塞術(shù)：在徹底清除病灶后，用髂骨片或其他松質(zhì)骨填充死腔。此法易引起感染，須慎重采用。一般多使用于局限性骨膿腫病灶清除后，或在病灶清除后局部骨質(zhì)缺損多不植骨難以支持體重時(shí)

4、含抗生素骨水泥充填術(shù)：清除病灶后將含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐個(gè)拔出，也可在數(shù)月后一并取出后再進(jìn)行植骨。

5、病骨切除術(shù)：身體某些部位（如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨遠(yuǎn)端等）的慢性骨髓炎，可將病變部分完全切除。

6、截肢術(shù)：創(chuàng)面經(jīng)久不愈，肢體產(chǎn)生嚴(yán)重畸形、已發(fā)生癌變、肢體功能已大部喪失者可考慮作截肢術(shù)。

三、骨 膿 腫

局限性骨膿腫通常發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺端，多見(jiàn)于脛骨、股骨與肱骨。產(chǎn)生局限性膿腫的主要原因是在感染時(shí)由于細(xì)菌毒力低而機(jī)體的抵抗力相對(duì)強(qiáng)時(shí)感染可被局限于骨的干骺端，形成局限性骨膿腫。目前大多認(rèn)為局限性骨膿腫是由于細(xì)菌栓子通過(guò)血循環(huán)停留在干骺端，形成局部病灶。當(dāng)病人抵抗力強(qiáng)或細(xì)菌毒力較低時(shí)則形成局限性膿腫。

患者通常無(wú)急性血源性骨髓炎的病史。病程往往呈遷延性，可持續(xù)數(shù)年之久。當(dāng)勞累或輕微外傷后局部皮溫升高，表現(xiàn)為局部隱痛、腫、熱，使用抗生素后炎癥表現(xiàn)迅速消退。少數(shù)炎癥不能控制的病例則膿腫可穿破皮膚使膿液流出。

X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端有橢圓形密度減低區(qū)，邊緣清晰。骨質(zhì)硬化，病變與鄰近正常骨髓腔境界清楚。需與骨囊腫鑒別。骨囊腫周圍只有薄層成帶狀硬化骨。

治療方案是在抗生素控制下，手術(shù)鑿開(kāi)病灶，徹底刮凈炎性肉芽組織，清除膿液，并用抗生素溶液沖洗，后用自體骨植骨充添骨腔可愈。

四、硬化性骨髓炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：硬化性骨髓炎因首先由瑞士醫(yī)生Garré所描述，故又名Garré骨髓炎。以病程緩慢，臨床癥狀輕微，病變處骨質(zhì)以形成彌漫性硬化為主，不形成膿腫及竇道為主要表現(xiàn)的骨組織的低毒性感染性疾病。病因尚未完全確定。

（二）臨床表現(xiàn)：本病多發(fā)生于較大的兒童及成人，常侵及脛骨、腓骨、尺骨等長(zhǎng)管狀骨。硬化性骨髓炎起病時(shí)為慢性病程，發(fā)病隱漸，全身癥狀輕微，常因局部脹痛不適而就診，往往反復(fù)發(fā)作。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)局部疼痛、壓痛及皮膚溫度高，很少有紅腫，更罕見(jiàn)有穿破皮膚者。使用抗生素后癥狀可以緩解。多次發(fā)作后可以觸摸到骨干增粗。

（三）診斷要點(diǎn)：X線片可見(jiàn)骨干局部呈梭形變粗，骨密度增高。因X線片表現(xiàn)為大片濃白陰影，所以難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區(qū)，或呈現(xiàn)不規(guī)則的骨密度減低區(qū)。分層攝片與CT檢查可以探查出普通X線片難以辨出的小透亮區(qū)。

（四）治療方案：使用抗生素可以緩解急性發(fā)作所致的疼痛。由于病灶部位硬化骨很多，藥物難以經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入病灶內(nèi)，因此部分病例因抗生素難以奏效而需手術(shù)治療，清除病灶，鑿開(kāi)增厚的骨密質(zhì)，找到小膿腔，將其中的炎性肉芽組織及膿液清除后疼痛可望立即緩解。