第四節(jié)　胰　腺　癌

一、發(fā)病特點(diǎn)：胰腺癌是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過(guò)量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；糖尿病、胰腺炎等疾病罹患胰腺癌的幾率明顯增高。

二、臨床表現(xiàn)：

1、腹痛：胰腺癌病人有腹痛，與飲食無(wú)關(guān)，起初較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于胰管梗阻內(nèi)壓增高，以致小胰管破裂，胰液外溢至胰腺組織發(fā)炎。疼痛程度加重，腹痛劇烈難忍且比較有規(guī)律時(shí)，常于夜間更為嚴(yán)重。并向肩背部或腰肋部放射，常取膝肘位以求緩解。

2、消瘦：胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。這種癥狀與癌瘤部位無(wú)關(guān)。在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦。

3、黃疸：黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進(jìn)行性。

4、消化道癥狀：最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會(huì)影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴(yán)重便秘。

5、腹部包塊：胰腺深在，于后腹部難摸到，腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，多屬進(jìn)行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。

6、其他：此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力�？捎懈邿嵘踔劣泻畱�(zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆�？砂l(fā)生胰腺炎、糖尿病、脾功能亢進(jìn)、游走性血栓性靜脈炎等。

三、診斷要點(diǎn)：

1、基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無(wú)誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無(wú)家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。

2、B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定、癌基因分析等，對(duì)胰腺癌確診和判斷能否手術(shù)切除有重要價(jià)值。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。

3、血清堿性磷酸酶（AKP）、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-GT）及乳酸脫氫酶（LDH）可升高，血清膽紅素進(jìn)行性升高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有進(jìn)行性梗阻，血清淀粉酶及脂肪酶的一過(guò)性升高也是早期胰腺癌的提示，有些病人血糖可升高，糖耐量實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

四、治療方案：目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。

1、胰腺癌的外科治療：手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。

對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。

2、胰腺癌的姑息治療：對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，通過(guò)此法解除梗阻性黃疸。外科姑息手術(shù)的方法 一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無(wú)條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時(shí)間在六個(gè)月左右。

3、胰腺癌的綜合治療：胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會(huì)，因此需要對(duì)胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案�，F(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療、介入治療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。

4、對(duì)癥支持治療：胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對(duì)頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑；必要時(shí)用50%～75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。