第二節(jié)　慢性鼻竇炎

一、發(fā)病特點(diǎn)：慢性鼻竇炎為鼻竇的慢性化膿性炎癥。較急性者多見，常為多個(gè)鼻竇同時(shí)受累。慢性鼻竇炎影響病患的生活質(zhì)量，加重患者的呼吸道感染癥狀，嚴(yán)重者有引起顱眼肺并發(fā)癥的可能，導(dǎo)致視力改變，甚至感染加重而死亡。在藥物、手術(shù)治療下大多數(shù)慢性鼻竇炎患者可以治愈，少數(shù)伴過(guò)敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特異體質(zhì)的患者，疾病常反復(fù)發(fā)作。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）局部癥狀：

1、膿  涕：鼻涕多為膿性或黏膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，可倒流向咽部，單側(cè)有臭味者，多見于牙源性上頜竇炎或真菌感染。

2、鼻  塞：輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。

3、嗅覺障礙：鼻塞和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致嗅覺障礙。

4、頭  痛：慢性鼻竇炎一般無(wú)明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛，后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、后枕部�；佳涝葱陨项M竇炎時(shí)，常伴有同側(cè)上列牙痛。

5、其  他：由于膿涕流入咽部和長(zhǎng)期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。

（二）其他癥狀：眼部有壓迫感，亦可引起視力障礙，但少見。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。

（三）全身癥狀癥狀：較輕緩或不明顯，一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數(shù)病例若已成為病灶者，可有持續(xù)低熱。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病因、典型癥狀及相關(guān)檢查即可作出診斷。

（一）鼻腔檢查：病變以鼻腔上部變化為主，可見中鼻甲水腫或肥大，甚至息肉樣變。有的可見多發(fā)性息肉。前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲表面有黏膿性分泌物附著，后組鼻竇炎可見嗅裂及中鼻道后部存有黏膿液，嚴(yán)重者鼻咽部可見膿性分泌物。

（二）輔助檢查：

1、鼻內(nèi)鏡檢查：即前、后鼻孔鏡檢查，用麻黃素收縮鼻黏膜，然后仔細(xì)檢查鼻腔各部，可見水腫、膿涕或息肉。

2、體位引流：疑有慢性鼻竇炎而中鼻道或嗅裂無(wú)膿液存留時(shí)，可行體位引流檢查。

3、上頜竇穿刺沖洗術(shù)：上頜竇穿刺沖洗既是對(duì)上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。

4、X線鼻竇攝片：對(duì)診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協(xié)助診斷。

5、牙的檢查：在可疑牙源性上頜竇炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)牙的�？茩z查。

6、鼻竇CT診斷：鼻竇CT有助于明確病變范圍，有助于明確局部骨質(zhì)變化情況，有助于與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由于其較高的分辨率，觀察病變較為細(xì)致和全面，是目前診斷慢性鼻竇炎的良好指標(biāo)。

7、鼻竇MR：IMRI對(duì)鼻竇內(nèi)軟組織和液體有較好的區(qū)分度，對(duì)術(shù)前制定完備的手術(shù)方案有益。

四、治療方案：

（一）抗生 素：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素雖然不可以清除細(xì)菌，但可以減少慢性細(xì)菌感染的毒性和減少細(xì)胞損害。在激素治療失敗的病例中，選擇性的應(yīng)用長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療是有效的。具體起效機(jī)制不是很明確，但可能同局部宿主免疫反應(yīng)的下調(diào)以及繁殖細(xì)菌的毒性較弱有關(guān)

（二）血管收縮劑：能收縮鼻腔腫脹的黏膜，以利鼻竇引流。但血管收縮劑不宜長(zhǎng)期使用，會(huì)有引起繼發(fā)藥物性鼻炎。

（三）黏液促排劑：在標(biāo)準(zhǔn)的治療方法上加入黏液促排劑可以獲得更好的治療效果，主要是可以減少治療時(shí)間。

（四）抗組胺藥：盡管在慢性鼻－鼻竇炎的治療中并沒有建議使用抗組胺藥，但在美國(guó)，一項(xiàng)研究顯示在慢性鼻－鼻竇炎的治療中，抗組胺藥還是經(jīng)常被使用，可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞癥狀，但對(duì)鼻息肉的大小無(wú)明顯影響。

（五）高滲鹽水：高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率，有臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏綜合征各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中均有明顯效果。

（六）理  療：一般用超短波透熱療法，以輔助治療。

（七）鼻竇置換法：鼻竇置換法。適用于多個(gè)鼻竇發(fā)炎及兒童。

（八）手術(shù)治療：

1、鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)：為目前首選方法。在鼻內(nèi)鏡明視下，徹底清除各鼻竇病變，充分開放各鼻竇竇口，改善鼻竇引流，并盡可能保留正常組織，是一種盡可能保留功能的微創(chuàng)手術(shù)。

2、其他手術(shù)：上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、鼻外篩竇切除術(shù)、額竇鉆孔術(shù)、額竇切開術(shù)、蝶竇切開術(shù)等。