第二節(jié)　惡性腫瘤

一、鼻 咽 癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。發(fā)病原因可能與遺傳、環(huán)境和病毒感染有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽頂后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時(shí)，輕者可引起涕血（即后吸鼻時(shí)“痰”中帶血），重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見，而黏膜下型者則涕血少見。

2、耳部癥狀：腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。

3、鼻部癥狀：原發(fā)癌浸潤至后鼻孔區(qū)可致機(jī)械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時(shí)則為48.0%。

4、頭痛：是常見的癥狀。臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部。

5、眼部癥狀：鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關(guān)的神經(jīng)時(shí)雖然已屬晚期，但仍有部分患者以此癥狀就診。鼻咽癌侵犯眼部常引起以下癥狀和體征：視力障礙（可失明），視野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動(dòng)受限，神經(jīng)麻痹性角膜炎。眼底檢查視神經(jīng)萎縮與水腫均可見到。

6、腦神經(jīng)損害癥狀：鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)則甚少受累。

7、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸部腫大之淋巴結(jié)無痛、質(zhì)硬，早期可活動(dòng)，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。

8、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：個(gè)別病例以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主訴而就診。常見轉(zhuǎn)移部位有骨、肺、肝。

（三）診斷要點(diǎn)：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷最為重要。能否早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷與以下幾點(diǎn)有密切的關(guān)系：鼻咽鏡檢查是發(fā)現(xiàn)痛腫最有效、可靠的方法，最后確診要靠活檢切片。EB病毒血清學(xué)檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)。肝脾B超，胸部、顱底照片或CT掃貓等檢查對(duì)了解病變侵犯范圍及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有意義。

1、腫瘤的原發(fā)部位及腫瘤的生長方式（外生性或黏膜下向深層發(fā)展）。

2、在臨床工作中，如遇到原因不明的一側(cè)進(jìn)行性咽鼓管阻塞癥狀；涕中帶血或后吸鼻后“痰”中帶血；頸側(cè)淋巴結(jié)腫大；原因不明的頭痛；外展神經(jīng)麻痹等患者均應(yīng)考慮到鼻咽癌的可能，進(jìn)行詳細(xì)檢查。

3、患者本人對(duì)鼻咽知識(shí)缺乏，不及時(shí)到醫(yī)院就診而延誤診斷。

（四）治療方案：鼻咽癌大多對(duì)放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對(duì)較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。應(yīng)用60CO或電子加速器做外照射。放療前后可輔以中醫(yī)辨證治療、化療、免疫治療等，以提高療效，改善全身情況和減輕放射反應(yīng)。35%以上的患者至少存活5年以上。

1、鼻咽局部和頸部采用放射治療，放射量70～80Gy。鼻咽部殘余病變可加用腔內(nèi)照射。

2、放療后復(fù)發(fā)病例可采用再次放療。對(duì)鼻咽部局部復(fù)發(fā)灶可采用經(jīng)硬腭、顳下窩入路的局部病灶切除。頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)灶也可選用頸淋巴結(jié)切除或改良式頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。

3、作為放療或手術(shù)治療后的輔助性化療及有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移灶的患者可選用全身聯(lián)合化療方案。

(1)COMF方案：CTX 500mg，靜注，第l，8日；VCR 1mg，靜注，第1，8日；氟尿嘧啶750mg，靜注，第1日；MTX(甲氨蝶呤)50mg，靜注，第8日。每4周重復(fù)一次，不良反應(yīng)小，療效較好。

(2)PO方案：PDD(順鉑)每日20mg，靜注，第1-5日;VCR(長春赫堿)lmg/d，靜注，第6-7日;每隔1周重復(fù)1次，2次為1個(gè)療程;此法有效率為59%。

(3)AVCC方案：ADM(阿霉素)25mg/m2，靜注;CTX(環(huán)磷酰胺)500mg/m2，靜注;CCNU(環(huán)己亞硝脲，又名羅氮芥)50mg/m2,口服。每4周一次。

有下述幾種情況的鼻咽癌可行手術(shù)切除：

1、手術(shù)適合于放療后殘留的孤立性鼻咽病灶或頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2、對(duì)放療不敏感的腫瘤，如腺癌。

3、放療無效的頸部局限性腫塊。

4、若腫瘤較大或持續(xù)存在則需手術(shù)治療。

二、扁桃體惡性腫瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：扁桃體癌是腭扁桃體常見的惡性腫瘤。多見于40歲以上的男性。癌瘤多發(fā)生于扁桃體上極，常有淺表潰瘍，也可有浸潤，經(jīng)扁桃體上窩及舌腭弓向軟腭侵犯，進(jìn)而向下侵及舌根，并常有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理類型可用鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、早期癥狀不顯，只用咽部不適，異物感或輕微疼痛。晚期可用明顯咽痛，吞咽時(shí)加劇，并可放射到同側(cè)耳或面部。常有口臭、出血及張口困難等癥狀。

2、一側(cè)扁桃體明顯腫大，呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀，或表面有潰瘍、壞死、假膜。腫瘤發(fā)展快，常侵犯周圍組織，出現(xiàn)吞咽、呼吸障礙。

3、早期常用頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴腫大、質(zhì)硬、固定。

（三）診斷要點(diǎn)：成人出現(xiàn)單側(cè)扁桃體明顯腫大，表面潰爛，質(zhì)地較硬，不活動(dòng)，伴有同側(cè)下頜角下方淋巴結(jié)腫大，診斷較易。但如遇一側(cè)扁桃體腫大充血，表面光滑者，易誤診為急性扁桃體炎，應(yīng)特別警惕，必要時(shí)取活檢確診。

（四）治療方案：多采用手術(shù)與放射綜合療法。手術(shù)治療以早期扁桃體癌為宜，對(duì)部分不適于手術(shù)的患者，可單獨(dú)放療，亦可單獨(dú)化療或與前述方法結(jié)合進(jìn)行，或選用中藥與前述方法結(jié)合治療。

三、喉咽惡性腫瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：喉咽惡性腫瘤原發(fā)于喉咽(下咽)的惡性腫瘤較少見，根據(jù)發(fā)生部位，分梨狀窩癌、環(huán)狀軟骨后區(qū)癌及喉咽后壁癌，梨狀窩較為多見。環(huán)后癌多發(fā)生為女性，而梨狀窩及喉咽后壁癌多見于男性，其病因不明，可能與過量煙酒及營養(yǎng)因素有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：喉咽惡性腫瘤的早期癥狀為喉咽部異物感，吞咽梗塞感。腫瘤增大，表面發(fā)生潰爛時(shí)，可引起吞咽疼痛，并出現(xiàn)同側(cè)反射性耳痛，常伴有進(jìn)行性吞咽困難，流涎及痰中帶血。腫瘤累及喉腔，則引起呼吸困難、聲嘶。

（三）診斷要點(diǎn)：喉咽惡性腫瘤早期因無聲嘶，易被漏診。間接喉鏡檢查應(yīng)仔細(xì)觀察喉咽各解剖區(qū)域有無腫瘤，注意黏膜有無水腫，梨狀窩有無飽滿及積液。早期病變難以發(fā)現(xiàn)者，宜采用纖維喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變及時(shí)取活檢作病理檢查。頸部檢查注意喉體是否膨大，活動(dòng)度是否受限，會(huì)厭前間隙及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)是否腫大。CT及MRI檢查可進(jìn)一步了解腫瘤侵犯的范圍。

（四）治療方案：采用手術(shù)、放療及化療等綜合治療，根據(jù)腫瘤侵犯范圍采取不同的手術(shù)方式。腫瘤累及喉部，需同時(shí)行喉切除。有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面大小，采用帶蒂皮瓣、肌皮瓣、胃上提、結(jié)腸代食管等進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后輔以放療和化療。本病預(yù)后較差。