第二節(jié)　惡性腫瘤

一、鼻 咽 癌

（一）發(fā)病特點：鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。發(fā)病原因可能與遺傳、環(huán)境和病毒感染有關。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽頂后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時，輕者可引起涕血（即后吸鼻時“痰”中帶血），重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見，而黏膜下型者則涕血少見。

2、耳部癥狀：腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。

3、鼻部癥狀：原發(fā)癌浸潤至后鼻孔區(qū)可致機械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時則為48.0%。

4、頭痛：是常見的癥狀。臨床上多表現(xiàn)為單側持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部。

5、眼部癥狀：鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關的神經時雖然已屬晚期，但仍有部分患者以此癥狀就診。鼻咽癌侵犯眼部常引起以下癥狀和體征：視力障礙（可失明），視野缺損，復視，眼球突出及活動受限，神經麻痹性角膜炎。眼底檢查視神經萎縮與水腫均可見到。

6、腦神經損害癥狀：鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經、外展神經、舌咽神經、舌下神經受累較多，嗅神經、面神經、聽神經則甚少受累。

7、頸淋巴結轉移：頸部腫大之淋巴結無痛、質硬，早期可活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。

8、遠處轉移：個別病例以遠處轉移為主訴而就診。常見轉移部位有骨、肺、肝。

（三）診斷要點：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷最為重要。能否早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷與以下幾點有密切的關系：鼻咽鏡檢查是發(fā)現(xiàn)痛腫最有效、可靠的方法，最后確診要靠活檢切片。EB病毒血清學檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)。肝脾B超，胸部、顱底照片或CT掃貓等檢查對了解病變侵犯范圍及有無遠處轉移有意義。

1、腫瘤的原發(fā)部位及腫瘤的生長方式（外生性或黏膜下向深層發(fā)展）。

2、在臨床工作中，如遇到原因不明的一側進行性咽鼓管阻塞癥狀；涕中帶血或后吸鼻后“痰”中帶血；頸側淋巴結腫大；原因不明的頭痛；外展神經麻痹等患者均應考慮到鼻咽癌的可能，進行詳細檢查。

3、患者本人對鼻咽知識缺乏，不及時到醫(yī)院就診而延誤診斷。

（四）治療方案：鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌，病程較晚以及放療后復發(fā)的病例，手術切除和化學藥物治療亦屬于不可缺少的手段。應用60CO或電子加速器做外照射。放療前后可輔以中醫(yī)辨證治療、化療、免疫治療等，以提高療效，改善全身情況和減輕放射反應。35%以上的患者至少存活5年以上。

1、鼻咽局部和頸部采用放射治療，放射量70～80Gy。鼻咽部殘余病變可加用腔內照射。

2、放療后復發(fā)病例可采用再次放療。對鼻咽部局部復發(fā)灶可采用經硬腭、顳下窩入路的局部病灶切除。頸部淋巴結復發(fā)灶也可選用頸淋巴結切除或改良式頸淋巴結廓清術。

3、作為放療或手術治療后的輔助性化療及有遠隔轉移灶的患者可選用全身聯(lián)合化療方案。

(1)COMF方案：CTX 500mg，靜注，第l，8日；VCR 1mg，靜注，第1，8日；氟尿嘧啶750mg，靜注，第1日；MTX(甲氨蝶呤)50mg，靜注，第8日。每4周重復一次，不良反應小，療效較好。

(2)PO方案：PDD(順鉑)每日20mg，靜注，第1-5日;VCR(長春赫堿)lmg/d，靜注，第6-7日;每隔1周重復1次，2次為1個療程;此法有效率為59%。

(3)AVCC方案：ADM(阿霉素)25mg/m2，靜注;CTX(環(huán)磷酰胺)500mg/m2，靜注;CCNU(環(huán)己亞硝脲，又名羅氮芥)50mg/m2,口服。每4周一次。

有下述幾種情況的鼻咽癌可行手術切除：

1、手術適合于放療后殘留的孤立性鼻咽病灶或頸部轉移淋巴結。

2、對放療不敏感的腫瘤，如腺癌。

3、放療無效的頸部局限性腫塊。

4、若腫瘤較大或持續(xù)存在則需手術治療。

二、扁桃體惡性腫瘤

（一）發(fā)病特點：扁桃體癌是腭扁桃體常見的惡性腫瘤。多見于40歲以上的男性。癌瘤多發(fā)生于扁桃體上極，常有淺表潰瘍，也可有浸潤，經扁桃體上窩及舌腭弓向軟腭侵犯，進而向下侵及舌根，并常有頸淋巴結轉移。病理類型可用鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、早期癥狀不顯，只用咽部不適，異物感或輕微疼痛。晚期可用明顯咽痛，吞咽時加劇，并可放射到同側耳或面部。常有口臭、出血及張口困難等癥狀。

2、一側扁桃體明顯腫大，呈結節(jié)狀或菜花狀，或表面有潰瘍、壞死、假膜。腫瘤發(fā)展快，常侵犯周圍組織，出現(xiàn)吞咽、呼吸障礙。

3、早期常用頸淋巴結轉移，出現(xiàn)同側或雙側頸淋巴腫大、質硬、固定。

（三）診斷要點：成人出現(xiàn)單側扁桃體明顯腫大，表面潰爛，質地較硬，不活動，伴有同側下頜角下方淋巴結腫大，診斷較易。但如遇一側扁桃體腫大充血，表面光滑者，易誤診為急性扁桃體炎，應特別警惕，必要時取活檢確診。

（四）治療方案：多采用手術與放射綜合療法。手術治療以早期扁桃體癌為宜，對部分不適于手術的患者，可單獨放療，亦可單獨化療或與前述方法結合進行，或選用中藥與前述方法結合治療。

三、喉咽惡性腫瘤

（一）發(fā)病特點：喉咽惡性腫瘤原發(fā)于喉咽(下咽)的惡性腫瘤較少見，根據發(fā)生部位，分梨狀窩癌、環(huán)狀軟骨后區(qū)癌及喉咽后壁癌，梨狀窩較為多見。環(huán)后癌多發(fā)生為女性，而梨狀窩及喉咽后壁癌多見于男性，其病因不明，可能與過量煙酒及營養(yǎng)因素有關。

（二）臨床表現(xiàn)：喉咽惡性腫瘤的早期癥狀為喉咽部異物感，吞咽梗塞感。腫瘤增大，表面發(fā)生潰爛時，可引起吞咽疼痛，并出現(xiàn)同側反射性耳痛，常伴有進行性吞咽困難，流涎及痰中帶血。腫瘤累及喉腔，則引起呼吸困難、聲嘶。

（三）診斷要點：喉咽惡性腫瘤早期因無聲嘶，易被漏診。間接喉鏡檢查應仔細觀察喉咽各解剖區(qū)域有無腫瘤，注意黏膜有無水腫，梨狀窩有無飽滿及積液。早期病變難以發(fā)現(xiàn)者，宜采用纖維喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變及時取活檢作病理檢查。頸部檢查注意喉體是否膨大，活動度是否受限，會厭前間隙及雙側頸部淋巴結是否腫大。CT及MRI檢查可進一步了解腫瘤侵犯的范圍。

（四）治療方案：采用手術、放療及化療等綜合治療，根據腫瘤侵犯范圍采取不同的手術方式。腫瘤累及喉部，需同時行喉切除。有頸部淋巴結轉移者，需行頸淋巴結廓清術。根據術后創(chuàng)面大小，采用帶蒂皮瓣、肌皮瓣、胃上提、結腸代食管等進行修復，術后輔以放療和化療。本病預后較差。