第一節(jié)　鼻源性框內并發(fā)癥

一、發(fā)病特點：鼻源性眶內并發(fā)癥是因為鼻竇感染引發(fā)眶內并發(fā)癥，其機制為：①鼻竇與眶相鄰，僅一骨板之隔，骨板菲薄，且鼻眶之間有血管神經(jīng)的自然通道；②鼻竇經(jīng)竇口引流障礙；③鼻竇手術損傷或創(chuàng)傷累及相關眶壁未及時處理；④機體免疫力降低。

二、臨床表現(xiàn)：

1、眶骨壁骨炎和骨膜炎：又稱眶內炎性水腫。首起癥狀是眼瞼水腫和輕壓痛，篩竇炎引起者水腫始于內眥，上頜竇炎引起者始于下瞼，額竇炎引起者則始于上瞼。無眼球運動受限、眼球突出、移位和視力減退等癥狀。屬鼻源性眶內并發(fā)癥的最初階段。

2、眶壁骨膜下膿腫：發(fā)生在與鼻竇相隔之骨壁。鼻竇炎感染骨壁（骨壁血栓性靜脈炎）引起骨膜炎和死骨，進而形成骨膜下膿腫。前組鼻竇炎引起者可表現(xiàn)為眼瞼充血、腫脹和壓痛，篩竇炎引起者上述癥狀以內眥為重，上頜竇炎引起者以下瞼為重，額竇炎引起者則以上瞼為重。后組鼻竇炎引起者，則以表現(xiàn)深部眶組織炎癥的癥狀為主，即視力減退、眼球突出和眼球運動障礙等，眼瞼癥狀多不明顯。少數(shù)因蝶竇炎引起者可波及視神經(jīng)孔和眶上裂，此時可出現(xiàn)眶周皮膚麻木、上瞼下垂、眼裂縮小、眼肌麻痹、復視甚至失明等癥狀，稱之眶尖綜合癥。眼球移位是常有之癥狀，其移位方向和程度視感染的來源、膿腫的部位和大小而定。篩竇炎引起者眼球向外移位，上頜竇炎引起者眼球向上移位，額竇炎引起者則眼球向外下移位。本并發(fā)癥一般全身癥狀較重。本并發(fā)癥如及時治療，可使之局限在骨膜下而治愈，或穿透眶隔自眼瞼潰破、膿液引流而治愈。如患者低抗力低下或未及時治療，膿腫可穿破骨膜擴展至眶內引起眶內蜂窩織炎，后果嚴重。

3、眶內蜂窩織炎和眶內膿腫：屬嚴重并發(fā)癥，局部表現(xiàn)為眼球明顯突出、眼球運動受限、視力下降迅速、球結膜水腫和眶深部劇痛。全身癥狀較重，可出現(xiàn)高熱和白細胞增多。炎癥侵入眼球，則發(fā)生全眼球炎以致視力喪失；炎癥如沿眶內靜脈向后發(fā)展則可引起海綿竇血栓性靜脈炎和腦膜炎。

4、球后視神經(jīng)炎：本病如作為鼻竇炎的并發(fā)癥，則一般是源于蝶竇或后篩竇。蝶竇和后篩竇外側壁菲薄，甚至缺如，竇粘膜與視神經(jīng)接觸，故為蝶竇或后篩竇炎癥直接累及視神經(jīng)而致。表現(xiàn)為視神經(jīng)水腫而致視力下降，眼底檢查可見視乳頭充血或蒼白。本并發(fā)癥不出現(xiàn)眶內炎癥所表現(xiàn)的眼球突出、移位和充血等癥狀。

三、診斷要點：診斷:根據(jù)急性鼻竇炎病史、癥狀和體征 (包括鼻竇X線檢查)以及眼部癥狀和體征，不難作出診斷。按疾病發(fā)生和演變過程，引起的眶內并發(fā)癥有5種類型：

1、眶內炎性水腫；

2、眶壁骨膜下膿腫；

3、眶內蜂窩織炎；

4、眶內膿腫；

5、球后視神經(jīng)炎。

此外，眶內并發(fā)癥可經(jīng)過海綿竇血檢性靜脈炎進而發(fā)展為顱內并發(fā)癥（腦膜炎）。

四、治療方案：

1、眶骨壁骨炎和骨膜炎的治療訂側重在積極治療急性鼻竇炎。足量抗生素結合促進鼻竇勇氣引流，一般即能奏效。必要時可輔以鼻竇小手術，如上頜竇穿刺沖洗術。急性鼻竇炎的迅速緩解可使本并發(fā)癥隨之消息。

2、眶壁骨膜下膿腫一經(jīng)形成則應先切開引流，同時加強全身抗炎和促進鼻竇通氣引流。街感染控制后再行鼻竇手術。

3、眶內蜂窩織炎和眶內膿腫則應在施行鼻竇手術的同時，廣泛切開眶骨膜以利引流。同時要加強全身抗炎治療。

4、鼻源性球后視神經(jīng)炎須及時施行鼻內篩竇和蝶竇開放術，術后還需填塞鼻腔以利引流，篩靜脈出血有助于減輕視神經(jīng)水腫。手術前后全身抗生素和類固醇激素治療，以控制感染和減輕視神經(jīng)水腫并促進視力改善。應注意眶內并發(fā)癥在治療期間可相互轉化，可以眼球突發(fā)和視力下降變化作為估計病情輕重的依據(jù)。