第二節(jié)　頸部惡性腫瘤

一、轉移性惡性腫瘤 

（一）發(fā)病特點：頸部惡性腫瘤以轉移性惡性腫瘤占多數，原發(fā)性較少見，其原發(fā)性部位大多數來自于頭頸部少數來自胸部、腹部及盆腔等處腫瘤，極少數原發(fā)部位不明。

（二）臨床表現：

1、癥  狀：頸部癌腫增大、浸潤、壓迫神經可引起各種相關癥狀，如頭痛,吞咽困難,咳痰,呼吸困難,淋巴結腫大,咽痛,聲嘶,進行性吞咽困難,耳鳴,HIV感染,鼻竇壓痛,扁桃體腫大,耳鳴,感染,頜下淋巴結腫大壓痛,喉頭增大,呼吸,呼吸困難,繼發(fā)感染,進行性頸部腫塊,頸部淋巴結腫大。

2、分類及特點：

（1）源自頭頸部的轉移性惡性腫瘤：頭頸部組織、器官的淋巴都引流到頸部，故頭頸部惡性腫瘤均可發(fā)生頸部淋巴結轉移。頸部器官活動量較大，如咀嚼、吞咽、說話等，對腫瘤的局部轉移可能有一定的促進作用。頸部轉移性惡性腫瘤的發(fā)生率與原發(fā)癌腫的生物學特征、組織分化程度、病程早晚和患者自身的抵抗力等因素有關；其發(fā)生部位則與原發(fā)癌腫淋巴引流部位有關。下面就耳鼻咽喉頭頸部幾種常見原發(fā)癌腫

a、鼻 咽 癌：發(fā)生頸部淋巴結轉移率最高（約占60%～80%）。鼻咽部淋巴先匯入咽后或咽旁淋巴結，然后再匯入頸深上淋巴結。鼻咽癌患者早期可出現同側頸深上淋巴結腫大，單個或多個，質硬，不活動，無壓痛；晚期可轉移至同側頸深下淋巴結或對側頸深上淋巴結，腫塊逐漸增大可壓迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經，出現相應腦神經受壓癥狀。臨床不少鼻咽癌患者以頸部腫塊為首發(fā)癥狀而就診。

b、扁桃體惡性腫瘤：常轉移至下頜下淋巴結及頸深上淋巴結。扁桃體肉瘤、扁桃體鱗癌容易出現早期頸淋巴結轉移；與鼻咽癌相似，常以頸部腫塊為首發(fā)癥狀就診。腫塊質硬，固定，生長迅速，一般無壓痛（除非繼發(fā)感染）。

c、下 咽 癌：下咽部淋巴組織豐富，較易發(fā)生淋巴結轉移。早期常轉移至同側頸動脈三角區(qū)頸深部淋巴結，少數轉移至氣管旁及鎖骨上淋巴結。多為分化程度較差的癌腫。

d、喉  癌：聲帶癌幾乎不發(fā)生頸淋巴結轉移。聲門上型及聲門下型喉癌易發(fā)生頸淋巴結轉移，常轉移至舌骨下、喉前、氣管前及頸動脈三角區(qū)淋巴結。早期為一側，晚期可出現雙側頸淋巴結轉移。

e、甲狀腺癌：髓樣癌、未分化癌和乳頭狀癌易發(fā)生頸淋巴結轉移（約50%～70%），濾泡狀癌較少發(fā)生轉移（約10%）。甲狀腺癌常轉移至喉、氣管前及頸內靜脈周圍淋巴結，晚期轉移至下頜下及鎖骨上淋巴結。

f、鼻腔、鼻竇惡性腫瘤：早期較少出現頸淋巴結轉移，晚期常轉移至下頜下及頸深上淋巴結。

g、頜面及口腔惡性腫瘤：舌癌、口底癌、軟腭癌易出現頸淋巴結轉移，常轉移至下頜下、頦下及頸深上淋巴結。唇癌、頰癌、腮腺惡性腫瘤發(fā)生頸淋巴結轉移較晚。

（2）源自胸腹腔的轉移性惡性腫瘤：頸部不僅引流頭頸部的淋巴，而且是全身淋巴的總匯區(qū)。源自胸腹腔的惡性腫瘤主要轉移至鎖骨上淋巴結，一般左側多于右側。胸腹腔惡性腫瘤可經胸導管、頸淋巴管逆行轉移至鎖骨上淋巴結。左半胸腔、腹腔及盆腔器官的惡性腫瘤等轉移至左側鎖骨上淋巴結，右半胸腔器官的惡性腫瘤轉移至右側鎖骨上淋巴結。主要原發(fā)癌腫為乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等。

（3）原發(fā)灶不明的轉移性惡性腫瘤：是指頸部腫塊經活檢和病理證實為轉移癌，經過反復全面的臨床檢查、相關影像學檢查等均找不到原發(fā)灶的一類頸部轉移性腫塊。對于這類患者可采取先治療轉移灶（放療或手術），同時繼續(xù)尋找原發(fā)灶。其中約1/5～1/3的患者仍可找到原發(fā)灶。其余患者找不到原發(fā)灶，其原因可能是原發(fā)灶很小而且極其隱蔽，難以查出，抑或病程中原發(fā)灶自發(fā)性消退，但頸部轉移灶繼續(xù)存在和發(fā)展。

3、診斷要點：可按下列要點診斷轉移性惡性腫瘤。

（1）確定腫塊的性質：如腫塊進行性增大，觸之質硬，無壓痛，與周圍組織粘連，活動性較差，應考慮為惡性腫瘤。對絕大多數惡性腫瘤而言，確診轉移性腫塊必須有病理診斷依據；但必須注意，對疑似轉移性惡性腫瘤的頸部腫塊，在沒有確認原發(fā)病灶之前，絕對不能輕易從頸部腫塊上取活組織檢查，以免加速腫瘤局部侵襲的進程。經多方反復檢查未能確認原發(fā)灶者，方可由有臨床經驗的高年資�？漆t(yī)師謹慎地決定先取頸部腫塊活檢以確認診斷。

（2）原發(fā)灶的尋找和確診：從下列幾個方面尋找原發(fā)灶。

a、仔細詢問病史：包括腫塊發(fā)生的時間、發(fā)展速度、全身和局部癥狀，以及與原發(fā)灶有關的病史。如懷疑為鼻咽癌者，詢問有無縮涕帶血、頭痛、耳鳴、聽力下降等；懷疑喉癌者詢問有無聲嘶、咳痰帶血、呼吸困難等；懷疑下咽癌者詢問有無咽痛、咽喉異物感、吞咽困難等。

b、腫塊的位置：與原發(fā)灶淋巴結引流的區(qū)域有關。腫塊位于頸上2/3處，原發(fā)灶可能來自鼻腔、鼻竇、鼻咽、口咽、喉咽、喉、舌等部位，應對這些部位進行仔細檢查，發(fā)現可疑病變，進行活檢；若腫塊位于頸下1/3處，原發(fā)灶可能來自甲狀腺、胸腔、腹腔等器官。

c、全面的體格檢查：除細致的耳鼻咽喉、口腔、甲狀腺、唾液腺相關器官仔細檢查外，還應檢查胸肺、肝、脾和全身淋巴結等。

d、內鏡檢查：包括鼻內鏡、纖維鼻咽鏡、纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、纖維食管鏡、纖維胃鏡、纖維結腸鏡等，要對相應部位進行仔細檢查，以發(fā)現隱匿的微小病灶。

e、超聲檢查：主要對頸部腫塊本身、甲狀腺、唾液腺、肝、膽、脾、胰等臟器進行B超檢查。

f、影像學檢查：懷疑鼻腔鼻竇、咽部、喉部、胸部、腹部等處的病變可行相應的X線片、CT或MRI檢查。

g、放射性核素掃描：有助于尋找原發(fā)病變和其他轉移病灶。

h、正電子發(fā)射斷層成像（PET）：有助于尋找原發(fā)灶和他處的轉移病灶。

i、血清學檢查：可對與疑似診斷相關的抗原、抗體等生物標志物進行血清學檢查，如：EB-VCA-IgA檢測用于鼻咽癌的輔助診斷；HIV抗體檢測用于診斷艾滋病。

j、病理學檢查：在反復檢查后仍找不到原發(fā)灶的情況下，可考慮行頸部腫塊穿刺抽吸或切取腫塊組織送病理學檢查。

（四）治療方案：主要是治療原發(fā)灶；頸部轉移灶可根據原發(fā)灶不同，采取不同的治療措施。如鼻咽癌轉移者多采取放療或綜合治療，喉癌，鼻腔、鼻竇、下咽、甲狀腺癌轉移者多采取手術或綜合治療，并根據轉移灶的范圍選擇根治性、改良性頸清掃術。腫瘤晚期，手術難以切除或患者一般情況差不能耐受手術者，采用放療或化療。

二、原發(fā)性惡性腫瘤

（一）惡性淋巴瘤：好發(fā)于青年男性，全身各組織器官的淋巴組織均可發(fā)生。根據病理學特征分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類型。（可參閱內科學相關章節(jié)）。

（二）神經源性惡性腫瘤：發(fā)生于頸部的神經源性惡性腫瘤很少見，主要包括神經纖維肉瘤和神經纖維瘤惡變。前者常與叢狀神經纖維瘤或神經纖維瘤同時發(fā)生，后者多由叢狀神經纖維瘤和神經纖維瘤病惡變所致。其共同的臨床特點是腫塊生長迅速，常向周圍組織侵犯，可出現局部疼痛、腫塊質硬、活動受限、有壓痛，可出現遠處轉移。宜廣泛性手術切除，術后放療或化療，預后差。