第二節(jié)　良性腫瘤常見類型

 一、骨  瘤

（一）發(fā)病特點：鼻竇骨瘤為鼻竇常見腫瘤之一，額竇多見，次為篩竇，上頜竇較少，蝶竇最少。該病多見于青年期，男性較多，有胚胎殘留學(xué)說。其生長緩慢，常成年后自行發(fā)展停止。骨瘤小者，無不適，可不需特殊治療，但應(yīng)觀察追蹤，增大引起癥狀應(yīng)手術(shù)切除。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、小者無癥狀，大者可有頭痛，超出竇腔可引起鼻眼癥狀及面部畸形，復(fù)視、鼻堵。

2、眼球移位，面部畸形。

（三）診斷要點：

1、多見于青年男性，生長緩慢。

2、額竇多見，篩竇及上頜竇次之。局部檢查可見覆有正常粘膜的光滑硬性腫塊，常并發(fā)息肉和鼻竇炎。

3、手術(shù)探查及術(shù)后活檢可得確診。

4、X線攝片、CT掃描可見腫瘤大小及部位。

（四）治療方案：因骨瘤生長極慢，成年后有自行停止發(fā)展趨勢，故對成年病人，骨瘤甚小而無明顯癥狀者，無需處理，但應(yīng)定期攝X線片復(fù)查。腫瘤甚大，已引起顏面變形或癥狀明顯者，可行手術(shù)切除。骨瘤較大者可由面部切口手術(shù)，小的額竇骨瘤可用額部骨瓣整復(fù)術(shù)切除腫瘤，保留竇內(nèi)粘膜和鼻額管，以減少手術(shù)后畸型和便于竇腔引流。術(shù)中特別注意勿損傷額竇后壁或篩板，以免術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥。如手術(shù)中撕裂硬腦膜健康搜索，可用闊筋膜修補(bǔ)。術(shù)后如遺留畸型，日后可行整形手術(shù)。

 二、軟 骨 瘤

（一）發(fā)病特點：鼻軟骨瘤臨床發(fā)病較少，但是一種具獨有特點的鼻腔及鼻竇腫瘤，男發(fā)病多于女性。由于臨床效果較劣，因而歸之于半惡性或潛在惡性腫瘤。鼻軟骨瘤可能來源于異位的軟骨胚芽或軟骨性頭顱原基的殘余。好發(fā)于口、鼻、喉及氣管。軟骨瘤由于呈侵襲性生長，可破壞顱骨。鼻軟骨瘤生長緩慢，也有在較短時間內(nèi)迅速長大的�？捎蟹种�伸入組織深處，瘤細(xì)胞也可向鄰近組織浸潤長入，故根治比較困難，常規(guī)手術(shù)切除極不容易。

（二）臨床表現(xiàn)：鼻軟骨瘤臨床表現(xiàn)癥狀如骨瘤，以鼻阻塞及向鄰近器官侵犯的癥狀為主，無鼻衄。

（三）診斷要點：

1、鼻內(nèi)窺鏡檢查：可見瘤體光滑，表面覆有薄層粘膜，灰白或淡紅，呈塊莖或結(jié)節(jié)狀，手術(shù)病人軟骨瘤呈廣基息肉型改變，質(zhì)硬，但不及骨瘤堅硬。

2、活檢：可見軟骨呈白色改變，無軟組織韌性，經(jīng)病理檢查可確診。

3、X線攝片、CT掃描：可見腫瘤大小、部位及對相鄰組織侵犯情況。

（四）治療方案：根據(jù)軟骨瘤發(fā)病部位采用的手術(shù)方式不盡相同，對上頜軟骨應(yīng)采用上頜竇根治術(shù)式，其手術(shù)準(zhǔn)備及手術(shù)方法同上頜竇操作程序。如為鼻腔軟骨瘤以Nd：YAG激光治療為主。常規(guī)手術(shù)切除不易，而激光治療可起到較好的作用，對侵犯細(xì)支鼻軟骨瘤更顯得心應(yīng)手，治療效果突出。

 三、神經(jīng)鞘膜瘤

（一）發(fā)病特點：神經(jīng)鞘膜瘤好發(fā)于顱內(nèi)，很少發(fā)生于鼻腔。多起源于感覺神經(jīng)或混合神經(jīng)的感覺部分，亦可來自交感或副交感神經(jīng)。90%為單發(fā)，多發(fā)者如伴有全身皮下小結(jié)和皮膚色素沉著，則稱其多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病。鼻神經(jīng)鞘膜瘤好發(fā)于鼻中隔、上頜竇、篩竇，亦可見于鼻根、鼻翼、鼻尖、鼻小柱、鼻前庭、篩板等處。

（二）臨床表現(xiàn)：鼻神經(jīng)鞘膜瘤及纖維瘤生長緩慢，病程可長達(dá)十余年，早期多無癥狀，后期因腫瘤生長部位和大小而出現(xiàn)不同癥狀，如生于外鼻可有象皮腫樣外觀，長于鼻腔或鼻竇者可出現(xiàn)鼻塞、少量鼻出血、局部畸形和頭痛，若腫瘤過大可侵及多個鼻竇，甚至破壞篩板侵入顱內(nèi)，出現(xiàn)腦組織壓迫癥狀。

（三）診斷要點：依據(jù)病史、癥狀結(jié)合下列檢查確診。

1、鼻內(nèi)窺鏡檢查：見腫瘤色淡黃或粉紅，表面光滑、較韌，包膜不明顯，腫塊觸壓、牽拉有疼痛感�？赏瑫r取活檢，行病理學(xué)檢查后即可確診。

2、影像學(xué)檢查：首選MR，可明確腫瘤范圍及其比鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，是確診的重要依據(jù)之一。

（四）治療方案：此類腫瘤對放療不敏感，小的腫瘤可觀察，定期復(fù)查。腫瘤增大時，手術(shù)治療是唯一選擇。神經(jīng)鞘膜瘤有包膜，與周圍組織少有粘連，手術(shù)切除預(yù)后較好；神經(jīng)纖維瘤無包膜，難以徹底切除，術(shù)后多遺有神經(jīng)功能障礙，并易復(fù)發(fā)。

四、血 管 瘤

（一）發(fā)病特點：鼻血管瘤為脈管組織良性腫瘤之一，鼻及鼻竇為好發(fā)部位。本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于青、中年。鼻血管瘤可分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，前者約占80%，好發(fā)生于鼻中隔，后者好發(fā)于下鼻甲和上頜竇內(nèi)。

（二）臨床表現(xiàn)：鼻腔及鼻竇血管瘤的臨床表現(xiàn)隨病程長短及病變范圍大小而異。反復(fù)鼻出血為本病的突出表現(xiàn)，每次出血量不等，出血多者可有繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重者可致休克，死亡者少見。出血側(cè)鼻腔有進(jìn)行性鼻塞。如腫瘤較大可壓迫使鼻中隔偏向?qū)��?cè)，進(jìn)而有兩側(cè)鼻塞。繼發(fā)感染者鼻腔有臭味。腫瘤向后突入鼻咽部可導(dǎo)致咽鼓管阻塞，出現(xiàn)耳鳴、聽力下降。鼻竇海綿狀血管瘤較大者，可壓迫竇壁，竇腔擴(kuò)大，骨壁受壓、吸收、變薄，甚至破壞。腫瘤向外擴(kuò)展，可發(fā)生面部畸形、眼球突出、眼球移位、視力減退、復(fù)視、頭痛等。

（三）診斷要點：根據(jù)臨床表現(xiàn)、鼻腔檢查和影像學(xué)檢查可診斷。不主張進(jìn)行診斷性穿刺或鉗取組織活檢。活檢易于造成出血，故應(yīng)慎重，需在做好緊急鼻腔填塞止血準(zhǔn)備后進(jìn)行，但小而帶蒂的血管瘤可以一次性切除，并做病理切片以確診。

（四）治療方案：

1、手術(shù)切除為主要治療手段。對鼻中隔毛細(xì)血管瘤（亦稱鼻中隔出血性息肉）或原發(fā)于鼻腔內(nèi)較小的血管瘤，可經(jīng)前鼻孔加以切除。手術(shù)中應(yīng)將血管瘤基底和根部黏膜一并切除，再做創(chuàng)面電凝固或用激光炭化，以防復(fù)發(fā)。

2、鼻竇內(nèi)或瘤體較大者，依據(jù)瘤體位置、大小，可以采用經(jīng)前鼻孔的內(nèi)鏡手術(shù)，開放上頜竇后切除之。也可用傳統(tǒng)的鼻側(cè)切等術(shù)式。為減少出血，術(shù)前可給予小劑量放療或硬化劑注射；有條件的醫(yī)院可行術(shù)前選擇性上頜動脈栓塞，可以減少術(shù)中出血量。

 五、腦 膜 瘤

（一）發(fā)病特點：腦膜瘤有顱內(nèi)腦膜瘤和異位腦膜瘤之分，前者由顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜細(xì)胞形成；后者指無腦膜覆蓋的組織器官發(fā)生的腦膜瘤，主要由胚胎期殘留的蛛網(wǎng)膜組織演變而成，好發(fā)部位有頭皮、顱骨、眼眶、鼻竇、中耳、鼻腔、腮腺、頸部、三叉神經(jīng)半月節(jié)、硬腦膜外層等。顱內(nèi)腦膜瘤的發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤，為顱內(nèi)良性腫瘤中最常見者，占顱內(nèi)腫瘤的15%~24%（平均為17%）�？梢娪谌魏文挲g，但好發(fā)于中年人，兒童發(fā)生率較低，占兒童腦瘤的3%~4%。女性多見于男性（3:2）、可見顱內(nèi)任何部位，但幕上較幕下多見（8:1），好發(fā)部位有大腦凸面、矢狀竇旁和大腦鐮旁、顱底（包括蝶骨嵴、嗅溝、橋腦小腦角等）等。

（二）臨床表現(xiàn)：腦膜瘤屬于良性腫瘤，生長慢，病程長。因腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭疼和癲癇為首發(fā)癥狀。根據(jù)腫瘤位置不同，還可以出現(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙等。在老年人，尤以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀多見。顱壓增高癥狀多不明顯，尤其在高齡病人。在CT檢查日益普及的情況下，許多患者僅有輕微頭痛，甚至經(jīng)CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)為腦膜瘤。因腫瘤生長緩慢，所以腫瘤往往長的很大，而臨床癥狀還不嚴(yán)重。臨近顱骨的腦膜瘤�？稍斐晒琴|(zhì)的變化。

（三）診斷要點：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查級本可確診。

1、頭顱CT掃描：典型的腦膜瘤，在未增強(qiáng)的CT掃描中，呈現(xiàn)孤立的等密度或高密度占位病變。其基底較寬，密度均勻一致，邊緣清晰，瘤內(nèi)可見鈣化。增強(qiáng)后可見腫瘤明顯增強(qiáng)，可見腦膜尾征。

2、磁共振掃描：對于同一病人，最好同時進(jìn)行CT和MRI的對比分析，方可得到較正確的定性診斷。

3、腦血管造影：各種類型的腦膜瘤都是富于血管結(jié)構(gòu)的，DSA和超選擇血管造影，對證實腫瘤血管結(jié)構(gòu)，腫瘤富于血管程度，主要腦血管的移位，以及腫瘤與大的硬膜竇的關(guān)系，竇的開放程度都提供了必不可少的詳細(xì)資料。同時造影技術(shù)也為術(shù)前栓塞供應(yīng)動脈，減少術(shù)中出血提供了幫助。

（四）治療方案：

1、手術(shù)切除：手術(shù)切除腦膜瘤是最有效的治療手段。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腦膜瘤的手術(shù)效果不斷提高，使大多數(shù)病人得以治愈。

2、放射治療：良性腦膜瘤全切效果極佳，但因其生長位置，約有17%~50%的腦膜瘤做不到全切，另外還有少數(shù)惡性腦膜瘤也無法全切。上述兩種情況需在手術(shù)切除后放療。惡性腦膜瘤和血管外皮型腦膜瘤對放療敏感，效果是肯定的。而一般良性腫瘤的放療是否有效仍有不同意見。[1]

3、其他治療：激素治療、分子生物學(xué)治療、中醫(yī)治療等。

六、內(nèi)翻性乳頭狀瘤

（一）發(fā)病特點：內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之。該病屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖是一種良性腫瘤，但其特有的術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變傾向使得該病擁有區(qū)別于其他鼻腔鼻竇良性腫瘤的鮮明特征。治療上則以手術(shù)切除為主，務(wù)求徹底切除病變以減少復(fù)發(fā)可能。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、好發(fā)群體：兩項流行病學(xué)研究表明，內(nèi)翻性乳頭狀瘤在人群中患病率為0.2/100000和0.6/100000，男女比例在3:1～5:1，年齡范圍可在6～89歲間，中年男性多見（50～70歲，平均約54歲）。

2、發(fā)生部位：大多數(shù)為單側(cè)病變，雙側(cè)罕見。內(nèi)翻性乳頭狀瘤的瘤體常見于鼻腔，累及鼻腔外側(cè)壁多見，其次是上頜竇和篩竇，累及蝶竇、額竇和鼻中隔的較少。絕大多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤僅有一個原發(fā)部位。晚期累及多個部位，常難以分辨原發(fā)部位。

3、臨床癥狀：患者常表現(xiàn)為鼻塞及鼻內(nèi)腫塊，可伴有流涕，有時帶血，也可有頭面部疼痛和嗅覺異常等；隨著腫瘤擴(kuò)大和累及部位不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。檢查見腫瘤外觀呈乳頭樣，表面顆粒狀不光滑，色粉紅，質(zhì)較硬，觸之易出血，病變可來源于鼻竇黏膜，向前脫出至鼻腔，向后延伸至鼻咽及口咽部。

（三）診斷要點：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可診斷。

1、鼻內(nèi)鏡檢查：可以鼻內(nèi)鏡探查腫物范圍、來源，是否有蒂，并判斷鼻咽部黏膜是否光滑，腫物脫垂情況，為手術(shù)治療提供線索。

2、鼻竇CT檢查：判斷腫物累及范圍，鼻腔及鼻竇骨骼發(fā)育狀況，以選擇合適手術(shù)路徑。

3、鼻竇磁共振掃描：磁共振檢查對于腫瘤的判斷有一定優(yōu)勢，可以了解腫瘤分布范圍，血液供應(yīng)狀況，另外根據(jù)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化狀況也可以一定程度上對腫瘤良惡性進(jìn)行初步鑒別。

4、頸部、腹部超聲：判斷淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移狀況。

5、活組織檢查：為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

（四）治療方案：以手術(shù)治療為主，手術(shù)務(wù)求徹底，對其基底及浸潤組織周圍的正常組織應(yīng)切除足夠的安全界。此瘤對放療不敏感。