第三節(jié)　甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤

一、甲狀腺腺瘤

（一）發(fā)病特點：甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的良性腫瘤，是甲狀腺最常見的良性腫瘤。好發(fā)于甲狀腺功能的活動期。臨床分濾泡狀和乳頭狀實性腺瘤兩種，前者多見。常為甲狀腺囊內(nèi)單個邊界清楚的結(jié)節(jié)，有完整的包膜，大小為1～10厘米。此病在全國散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見。

（二）臨床表現(xiàn)：患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。病程緩慢，多數(shù)在數(shù)月到數(shù)年甚至?xí)r間更長，患者因稍有不適而發(fā)現(xiàn)或無任何癥狀而被發(fā)現(xiàn)頸部腫物。多數(shù)為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地韌實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。

（三）診斷要點：

1、甲狀腺腺瘤的診斷主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及B型超聲等檢查確定。

（1）血T3、T4：在正常范圍。各項功能檢查多正常。

（2）B超檢查：可進(jìn)一步明確腫物為實性或囊性，邊緣是否清楚，腫物多為單發(fā)，也可多發(fā)，為2～3枚小腫物，同側(cè)腺葉也相應(yīng)增大，實性為腺瘤，囊性為甲狀腺囊腫。

（3）同位素掃描：131I掃描示甲狀腺為溫結(jié)節(jié)，囊腺瘤可為涼結(jié)節(jié)。甲狀腺核素掃描多為溫結(jié)節(jié)，也可以是熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。

（4）頸部X線攝片：若瘤體較大，正側(cè)位片可見氣管受壓或移位，部分瘤體可見鈣化影像。

（5）甲狀腺淋巴造影：顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結(jié)顯影完整。

2、有上述病史及表現(xiàn)者出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)當(dāng)考慮惡變的可能性：

（1）腫瘤近期迅速增大。

（2）瘤體活動受限或固定。

（3）出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀。

（4）腫瘤硬實、表面粗糙不平。

（5）出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。

（四）治療方案：甲狀腺腺瘤有引起甲亢和惡變的可能，原則上提倡盡早切除。但對手術(shù)方式的選擇仍有爭議，首次選擇合適的手術(shù)方式是減少復(fù)發(fā)和再手術(shù)的關(guān)鍵。近年來的研究認(rèn)為單純切除腫瘤的方法不應(yīng)沿用，否則將留下隱患，也給下次手術(shù)增加困難，目前認(rèn)為甲狀腺患側(cè)次全切除和腺葉全部切除術(shù)是治療甲狀腺腺瘤安全、可行、有效的方法，因為某些甲狀腺癌早期是難以與甲狀腺腺瘤想去別的，因此目前無論腫瘤大小，應(yīng)盡早行患側(cè)腺葉次全切除術(shù)，而不采用腺瘤切除術(shù)。

二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（一）發(fā)病特點：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。發(fā)病率很高，有報道可達(dá)人群的4%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于患者長期處于缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質(zhì)的環(huán)境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，病程較長后，濾泡上皮由普遍性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾�，部分區(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復(fù)交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。實際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現(xiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，部分結(jié)節(jié)可出現(xiàn)功能自主性，稱為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或稱Plummer病。有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于上皮細(xì)胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發(fā)病年齡多大于30歲。女性多發(fā)。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期也可能只有一個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結(jié)節(jié)境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規(guī)則或分葉狀感覺。病情進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者無癥狀。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內(nèi)消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間內(nèi)減小。



2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Plummer病)時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等癥狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者癥狀常不典型。

3、患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區(qū)是否為地方性甲狀腺腫流行區(qū)等。一般結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史較長，無壓迫癥狀，無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，患者多不在意，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而來就診檢查。

4、如為熱結(jié)節(jié)又稱毒性結(jié)節(jié)時，患者年齡多在40～50歲以上，結(jié)節(jié)性質(zhì)為中等硬度，有甲亢癥狀，甚至發(fā)生心房纖維性顫動及其他心律失常表現(xiàn)，如有出血時可有痛感，甚至發(fā)熱。結(jié)節(jié)較大時可發(fā)生壓迫癥狀，如發(fā)音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等癥狀。

5、如來自碘缺乏地區(qū)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現(xiàn)，臨床上也可發(fā)生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現(xiàn)等。少數(shù)患者也可癌變。結(jié)節(jié)性質(zhì)為溫結(jié)節(jié)者比較多見，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結(jié)節(jié)比較少見，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術(shù)治療。

（三）診斷要點：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I的熱結(jié)節(jié)，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，即可診斷為多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

1、131I吸收率：一般131I吸收率升高，但有時也可正常。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)，

131I吸收率恢復(fù)正常。

2、核素掃描：核素掃描顯示一個或多個濃聚131I的“熱結(jié)節(jié)”（hot nodule），結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織的吸碘功能低。T3使用后不抑制放射性碘在結(jié)節(jié)內(nèi)聚集及血液中 TSH 濃度下降，為結(jié)節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。Plummer 病大約占自律性機(jī)能性甲狀腺結(jié)節(jié)病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)較輕的占多數(shù)。手術(shù)切除“熱結(jié)節(jié)”后，結(jié)節(jié)外被抑制的甲狀腺組織可恢復(fù)吸碘功能。

3、超聲波檢查：B超可顯示結(jié)節(jié)的大小，彩色多普勒檢查時，結(jié)節(jié)有豐富的血流。

4、CT掃描：甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)時，可用超聲波或 CT

來確認(rèn)是否有和熱結(jié)節(jié)一致的形態(tài)學(xué)的結(jié)節(jié)性病變存在是非常必要的。

（四）治療方案：般單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無論是單結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)，如果是溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉(片)40～80mg，每天分為1～2次口服�；蛴米蠹谞钕偎剽c(L-T4)片，每次50～75μg，每天1～2次即可。治療后腫大結(jié)節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結(jié)節(jié)不消失者，應(yīng)采用切除甲狀腺結(jié)節(jié)治療，治療期間應(yīng)觀察甲狀腺功能變化。對熱結(jié)節(jié)有功能自主性者也應(yīng)采取手術(shù)治療為主，術(shù)后也要觀察甲狀腺功能變化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10余年者，仍然復(fù)發(fā)，可再次手術(shù)治療。冷結(jié)節(jié)中少數(shù)為甲狀腺發(fā)育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6個月，如結(jié)節(jié)縮小，可免于手術(shù)治療，如結(jié)節(jié)不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應(yīng)考慮為惡性癌腫，爭取盡快手術(shù)治療。手術(shù)治療往往徹底清掃，術(shù)后經(jīng)常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。并有防止復(fù)發(fā)的可能性。

三、甲狀腺癌

（一）發(fā)病特點：甲狀腺癌大約占所有癌癥的1％，在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。年齡調(diào)查發(fā)病率，男性中每年低于3／10萬，而女性確要高2～3倍，各種類型的甲狀腺癌年齡分布亦異，乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見于20～100歲，髓樣癌多見于40～80歲，未分化癌多見于40～90歲。

（二）臨床表現(xiàn)：由于甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學(xué)特性，其臨床表現(xiàn)也因此各不相同。它可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同

時存在，多數(shù)無癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。有的患者長期來無不適主拆，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Horner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。

1、乳頭狀癌：是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數(shù)的3／4；病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0．5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5％有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長短不一，常見三級以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細(xì)胞大小均勻；核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌，而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份，而命名應(yīng)為未分化癌，也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進(jìn)一步惡化。有時腫塊很小，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見被發(fā)現(xiàn)。本癌惡性度較低，10年存活率可達(dá)88％。乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區(qū)孤立性結(jié)節(jié)，直徑多在lcm以上。隱伏性癌多見于尸檢，或在已發(fā)生頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時發(fā)現(xiàn)腫塊。

2、濾泡狀癌：占甲狀腺癌總數(shù)的10％～15％，肉眼檢查時看到濾泡狀癌是一種實質(zhì)的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面呈紅褐色，�？梢姷嚼w維化，鈣化出血和壞死。組織學(xué)上，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較典型，細(xì)胞異型性亦較小。這時與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血管浸潤來確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少，細(xì)胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實性的巢狀排列。有時癌細(xì)胞穿出包膜進(jìn)入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的起點，所以濾泡狀癌多見于血道轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報道占19％～25％。濾泡狀癌多見于40～60歲的中老年婦女，臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而較多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。少數(shù)濾泡狀癌浸潤和破壞鄰近組織，可以出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀。

3、甲狀腺髓樣癌：在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等進(jìn)一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數(shù)的3％～10％，瘤體一般呈圓形或卵圓形，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實質(zhì)浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細(xì)胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等；細(xì)胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細(xì)胞多時，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多；轉(zhuǎn)移灶中也如此。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多數(shù)是散發(fā)性，約10％為家族性。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有其特有的癥狀。約30％患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅似類癌綜合癥，或cushing代謝綜合癥，與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物有關(guān)。家族性髓樣癌的特征如下：

①發(fā)病年齡較輕，診斷時平均年齡33歲，散發(fā)性髓樣癌診斷時平均年齡超過55歲。

②均為雙側(cè)性癌腺葉和多中心病變，腫瘤分布和形態(tài)不對稱，可能一側(cè)有巨大腫物而對側(cè)僅有組織學(xué)征象，但無一例外地均為雙側(cè)病變。散發(fā)性者多為單側(cè)腫物。

③家族性髓樣癌癌塊較小，由于篩查，也有隱性發(fā)現(xiàn)。散發(fā)性者癌塊直徑多超過4cm。

④家族性者較少見淋巴轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更少見，可能因發(fā)現(xiàn)較早之故。

⑤家族性髓樣癌多位于濾泡旁細(xì)胞集中處，即腺葉上中三分之一交界處。

⑥家族性髓樣癌常伴有嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

4、甲狀腺未分化癌：系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5％～10％，好發(fā)于老年人。未分化癌生長迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色，蒼白，并有出血、壞死，組織學(xué)檢查未分化癌可分為棱型細(xì)胞型及小細(xì)胞型兩種。主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不楊，聲音嘶啞和頸區(qū)疼痛等癥狀。兩頸常伴有腫大淋巴結(jié)，血道轉(zhuǎn)移亦較常見。

（三）診斷要點：

1、甲狀腺癌的診斷貴在早期。凡發(fā)現(xiàn)孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床上都要排除甲狀腺癌的可能。如結(jié)節(jié)堅硬而不平整，伴頸淋巴結(jié)腫大、喉返神經(jīng)麻痹或以往有頸部反射史者，癌腫的可能性很大。

2、同樣，如在甲狀腺的多發(fā)性結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)一個結(jié)節(jié)特別突出而且較硬，也應(yīng)疑有甲狀腺癌的可能。此外，如甲狀腺本身出現(xiàn)不對稱的腫大或硬結(jié)，且增大迅速，或已固定，都應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能。

3、個別病人所患的甲狀腺癌惡性度較高，首先表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移癌而腫大的頸淋巴結(jié)，原發(fā)甲狀腺癌反而未被病人察覺，一般說來，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)較多發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫更有可能為惡性。病人有下列表現(xiàn)者應(yīng)警惕癌性結(jié)節(jié)的可能。

①在地方性甲狀腺腫非流行區(qū)，14歲以下兒童的甲狀腺單個結(jié)節(jié)，其中10％～50％是惡性。但都是分化好的甲狀腺癌。

②成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。

③多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。

④濱海居住的患者，單發(fā)結(jié)節(jié)為癌的機(jī)會遠(yuǎn)比來自地方性甲狀腺腫流行區(qū)的患者為高。

⑤兒童期頭頸部曾接受過放射治療的患者，甲狀腺單個結(jié)節(jié)更可疑。

⑥查體表現(xiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，固定不規(guī)則或伴同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。聲帶麻痹。

⑦頸部拍片示甲狀腺內(nèi)的鈣化陰影為云霧狀或顆粒狀。邊界不規(guī)則，甲狀腺癌導(dǎo)致的氣管狹窄常常是左右徑、前后徑可以正常。

⑧B超檢查呈實性或囊實性，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清楚和不規(guī)則。

⑨穿刺檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，對囊性腫物抽出液可能逐漸變?yōu)榘导t色，這是甲狀腺乳頭腺癌轉(zhuǎn)移灶的一種特征。

（四）治療方案:

1、外科治療：外科治療主要涉及兩個問題，一是對可疑為癌的甲狀腺結(jié)節(jié)如何正確處理；二是對已確診的甲狀腺癌應(yīng)該采用何種最佳治療方案。

（1）對可疑甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的處理：比較合理的方案是進(jìn)行篩選，對所有甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)做131Ⅰ掃描。除了131Ⅰ掃描顯示為功能性或炎性結(jié)節(jié)外，都采用了手術(shù)探查。尤其有下列情況者更應(yīng)早期手術(shù)治療。

①不除外癌性結(jié)節(jié)。

②直徑大于3～5cm囊性結(jié)節(jié)，或穿刺檢查找到癌細(xì)胞或2～3次穿刺后不消失者。

③超聲檢查為實質(zhì)性腫物。對單發(fā)結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇，由于單發(fā)結(jié)節(jié)癌的發(fā)生率高，可達(dá)5％～35％，至今又無可靠方法判斷，甚至術(shù)中冰凍切片檢查也有個別漏診者，而且單純結(jié)節(jié)摘除后，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高�？蛇_(dá)16．7％。因此，我們常規(guī)對甲狀腺單發(fā)實性結(jié)節(jié)、囊實性結(jié)節(jié)及囊性結(jié)節(jié)＞4cm者均行患側(cè)腺葉切除加峽部切除術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者，不給頸清術(shù)。

（2）對已確診為甲狀腺癌者采用的處理規(guī)則：要取決于患者的體質(zhì)情況，癌腫的病理類型和臨床分期。

①乳頭狀癌：臨床上具有惡性程度低，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，好發(fā)于中青年婦女等特點，所以手術(shù)治療必須考慮以上這些因素。如果癌腫局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，同時行對側(cè)腺體大部切除。但如果癌腫已侵及左右兩葉，則需將兩側(cè)腺體連同峽部全部切除。手術(shù)后5年治愈率可達(dá)80％以上。臨床實踐證明，對沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌不需同時清除患側(cè)頸淋巴結(jié)，預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除不能提高治愈率。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪有重要性，然而對邊遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件應(yīng)區(qū)別對待。對頸部有淋巴結(jié)腫大的患者，進(jìn)行包括頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，國內(nèi)外的方案都是一致的。

②濾泡狀腺癌：雖是低度惡性甲狀腺癌，但它的轉(zhuǎn)移方式主要是血道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占20％，臨床上無頸部淋巴結(jié)腫大者，一般不作預(yù)防性頸清掃術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不一定同時有血道轉(zhuǎn)移，所以治療性頸清掃術(shù)還是必要的。

③髓樣癌：惡性程度中等，常沿淋巴道及血道轉(zhuǎn)移，一旦頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可較快浸潤到包膜外，累及周圍組織，所以確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結(jié)，一律做選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。伴有嗜鉻細(xì)胞瘤者，在甲狀腺手術(shù)以前首先要處理嗜鉻細(xì)胞瘤，否則術(shù)中會激發(fā)高血壓，影響手術(shù)順利進(jìn)行。

④未分化癌：由于本病病程短，進(jìn)展快，首診時大多數(shù)已失去根治機(jī)會，預(yù)后惡劣，不宜手術(shù)治療或僅能做活檢以明確診斷。但偶爾有病灶較小，適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭取作根治性手術(shù)。

2、化學(xué)治療：分化型甲狀腺癌對化療反應(yīng)差，僅有選擇的和其他治療方法聯(lián)用于一些晚期局部無法切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。以阿霉素最有效，反應(yīng)率可達(dá)30％～45％，可延長生命，甚至在癌灶無縮小時長期生存。相比而言，未分化癌對化療則較敏感，多采用聯(lián)合化療，常用藥物，阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)，絲裂霉素(MMC)，長春新鹼(VCR)，如COA方案CTX0．8d1VCRl．4mg／m2d1d8,ADM 30～40mg／m2dl。每2l天l周期。

3、內(nèi)分泌治療：甲狀腺素能抑制TSH分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用，對乳頭狀癌和濾泡狀癌有較好的治療效果。因此，在上述類型甲狀腺癌手術(shù)后常規(guī)給預(yù)抑制TSH劑量甲狀腺素，對預(yù)防癌有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的治療均有一定效果，但對未分化癌無效。國內(nèi)一般每天用干燥甲狀腺片80～120mg，以維持高水準(zhǔn)的甲狀腺激素的水平。

4、放射治療：各種類型的甲狀腺癌對放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治療主要是放射治療。甲狀腺癌有一定吸碘能力。

四、甲狀旁腺腫瘤

（一）發(fā)病特點：甲狀旁腺腫瘤包括腺瘤、增生和癌腫三種類型，是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因，腺瘤最常見，大部分為單發(fā)腺瘤，少數(shù)可為多發(fā)腺瘤；其次是甲狀旁腺增生，往往累計所有腺體；腺癌最少，僅占6%以下，甲狀旁腺腫瘤是可經(jīng)手術(shù)治愈的疾病。早起幾乎無臨床表現(xiàn)，后期因腺瘤過度分泌甲狀旁腺激素（PTH），且調(diào)節(jié)失控導(dǎo)致高PTH血癥，臨床癥狀涉及多系統(tǒng)、多器官，比較分散、復(fù)雜，因而首診往往不是內(nèi)分泌�？疲�已造成漏診、誤診。

（二）臨床表現(xiàn)：高濃度PTH通過以下途徑引發(fā)高血鈣及相關(guān)臨床損害：

1、刺激破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨質(zhì)脫鈣；

2、通過環(huán)磷腺苷（cAMP）增強(qiáng)腎小管吸收尿鈣；

3、提升近曲小管細(xì)胞羥化酶功能，促進(jìn)低活性25（OH）－維生素D3轉(zhuǎn)化為高活性1－25（OH）－維生素D3，后者增進(jìn)胃腸道鈣的吸收。

骨骼脫鈣最終導(dǎo)致骨痛、骨纖維囊性變，直至骨折；持續(xù)高血鈣終使腎小球鈣濾過增加，形成海綿腎、尿路結(jié)石等；厭食、惡心則繼發(fā)于消化道的鈣損害；常同時伴有疲勞、乏力、虛弱等。

（三）診斷要點：凡臨床上出現(xiàn)骨骼病變及反復(fù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石者都應(yīng)想到此病，應(yīng)進(jìn)一步行血液學(xué)及影像學(xué)檢查即可確診。按其癥狀可將甲狀旁腺腫瘤引起的原發(fā)性甲旁亢分為三型：

I型：最多見，以骨病為主，血清鈣平均為3.3mmol／L，腫瘤重5.9g，平均癥狀期為3.6年。骨痛，易骨折，骨膜下骨質(zhì)吸收是此型特點。

II型：以腎結(jié)石為主，血清鈣平均為2.88mmol／L，腫瘤平均重1.05g，平均癥狀期為6.8年，在尿路結(jié)石者中約3%可發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺腺瘤，患者在長期高血鈣后，可不知不覺地發(fā)生氮質(zhì)血癥。

III型：兼有上述兩型特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石，其他癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛。

（四）治療方案：一旦確診，只要患者情況許可，應(yīng)首選手術(shù)治療。（內(nèi)科治療方案，請參閱內(nèi)科相關(guān)章節(jié)）。