第二節(jié)　顱外并發(fā)癥

一、耳后骨膜下膿腫

（一）發(fā)病特點：慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作時，乳突腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突外側(cè)骨皮質(zhì)破壞處流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫。膿腫穿破骨膜及耳后皮膚則形成耳后瘺管，可長期不愈。

（二）臨床表現(xiàn)：耳后皮膚紅、腫、疼痛，可伴同側(cè)頭痛及發(fā)熱等全身癥狀。耳后腫脹，壓痛明顯，骨膜未穿破者，觸診時波動感不明顯，耳郭后溝消失，耳郭被推向前、外方。膿腫診斷性穿刺，可抽出膿液。

（三）診斷要點：

1、多為膽脂瘤型，骨瘍型中耳炎，急性發(fā)作或兒童急性中耳炎引起。

2、高熱、耳痛。

3、耳后紅腫、壓痛、有波動感，耳廓被推向前、外移位，有波動感，穿刺可抽得膿液。

4、血象：白細胞及中性粒細胞計數(shù)增多，CT拍片乳突相常有骨質(zhì)破壞。

四、治療方案：

1、全身使用足量、有效抗生素控制感染。

2、局部切開排膿。

3、盡早施行乳突手術(shù)，清除中耳病變。

二、頸部貝左爾德膿腫

（一）發(fā)病特點：乳突尖部氣房發(fā)育良好時，乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁一般較薄。若乳突蓄膿，可穿破該處骨壁，膿液訊此潰破口流入胸鎖乳突肌深面，在頸側(cè)形成膿腫，稱貝佐爾德膿腫。此膿腫現(xiàn)已相當少見。

（二）臨床表現(xiàn)：同側(cè)頸部疼痛，運動受限；頸部相當于乳突尖至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯。由于膿腫位于胸鎖乳突肌深面，故波動感不明顯。若穿刺抽出膿液，即可確診。感染向下蔓延，可引起縱隔炎或縱隔膿腫。

（三）診斷要點：本病應(yīng)與Mouret膿腫鑒別：乳突尖骨質(zhì)潰破區(qū)位于二腹肌溝處，炎性滲出物沿二腹肌向咽旁隙擴散，所形成的頸深部膿腫稱Mouret膿腫。

（四）治療方案：

1、乳突探查術(shù)中注意徹底清除乳突尖部殘余氣房及病變組織。

2、及早經(jīng)胸鎖乳突肌前緣切口，行膿腫切開引流術(shù)。

3、抗生素抗感染治療。

三、迷 路 炎

（一）發(fā)病特點：迷路炎即內(nèi)耳炎，為耳部感染侵入內(nèi)耳骨迷路或膜迷路所致，是化膿性中耳乳突炎較常見的并發(fā)癥。按病變范圍及病程變化可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎和化膿性迷路炎三類。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、局限性迷路炎：陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈，偶伴惡心、嘔吐、眩暈，多在快速轉(zhuǎn)身、屈體、行車、耳內(nèi)操作（如挖耳、洗耳等），壓迫耳屏或擤鼻時發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，中耳乳突炎急性發(fā)作期癥狀加重。眩暈發(fā)作時可見自發(fā)性眼震，方向偏向患側(cè)，多是患側(cè)迷路處于刺激狀態(tài)所致。聽力減退、耳聾的性質(zhì)和程度與中耳炎病變程度一致，瘺管位于鼓岬者呈混合性聾。

2、漿液性迷路炎：眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)為本病的主要癥狀，患者喜臥向患側(cè)（眼震快相側(cè)），起立時向健側(cè)傾倒。眼震為水平—旋轉(zhuǎn)性，患側(cè)迷路處于興奮、激惹狀態(tài)，故眼震快相向患側(cè)。晚期患側(cè)迷路功能明顯減退，眼震快相指向健側(cè)，前庭功能有不同程度的減退，瘺管試驗可為陽性。聽力明顯減退，為感音性聾，但未全聾�？捎卸�深部疼痛。

3、化膿性迷路炎：眩暈、自覺外物或自身旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐頻繁、患者閉目，卷縮側(cè)臥于眼震快相側(cè)，不敢活動，平衡失調(diào)。耳鳴、患耳全聾。自發(fā)性眼震，快相向健側(cè)，強度較大，軀干向眼震慢相側(cè)傾倒，—旦眼震快相從健側(cè)轉(zhuǎn)向患側(cè)時，應(yīng)警惕有顱內(nèi)并發(fā)癥的可能。體溫一般不高，若有發(fā)熱、頭痛，同時伴腦脊液變化（如白細胞增多、腦脊液壓力增高者），示感染向顱內(nèi)擴散。因迷路已破壞，故瘺管試驗陰性。

（三）診斷要點：

1、局限性迷路炎：

（1）病史：長期慢性化膿性中耳炎病史，尤其是膽脂瘤形成、骨質(zhì)破壞和肉芽形成的中耳乳突炎的患者。

（2）癥狀：陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈，伴有眼震。

（3）檢查：聽力減退、瘺管試驗一般陽性、前庭功能檢查大多正�；蚩哼M。

2、漿液性迷路炎：

（1）病史：有化膿性中耳乳突炎病史。

（2）癥狀：持續(xù)性眩暈與平衡失調(diào)、聽力明顯下降。

（3）體征：自發(fā)性眼震，水平—旋轉(zhuǎn)性。

3、化膿性迷路炎：

（1）病史：有化膿性中耳乳突炎病史。

（2）癥狀：重度眩暈、聽力喪失。

（3）體征：自發(fā)性眼震。患耳冷熱試驗、瘺管試驗均無反應(yīng)。

（四）治療方案：

1.局限性迷路炎

（1）藥物治療：發(fā)作期一般以藥物治療為主，如抗生素加適量地塞米松靜脈滴注。適當?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，注意休息等。

（2）抗生素治療：在足量抗生素（諾氟沙星、頭孢唑啉鈉）控制下行乳突手術(shù)。術(shù)中應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下仔細檢查外半規(guī)管隆凸及鼓室內(nèi)側(cè)壁，以發(fā)現(xiàn)瘺管。清除病變時，不宜擾動瘺管內(nèi)的纖維結(jié)締組織，以免感染擴散，引起彌漫性迷路炎。病變清除后可用顳筋膜覆蓋瘺口。瘺口較大時，可選用適當大小的健康碎骨片嵌頓于瘺口，上覆顳筋膜。

2.漿液性迷路炎

（1）全身抗感染治療：并發(fā)于慢性化膿性中耳乳突炎者，應(yīng)在足量抗生素控制下行乳突手術(shù)，迷路無須開放。急性化膿性中耳乳突炎所致漿液性迷路炎，應(yīng)以全身抗感染治療為主，必要時行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)。

（2）對癥治療：如安定、鎮(zhèn)靜。嘔吐頻繁時應(yīng)適當輸液，并用適量類固醇激素類藥物，如地塞米松等�；�膿性迷路炎化膿菌侵入內(nèi)耳，引起迷路彌漫性化膿病變，稱化膿性迷路炎。本病內(nèi)耳終器被破壞，功能全部喪失。感染可繼續(xù)向顱內(nèi)擴散，引起顱內(nèi)并發(fā)癥。

3.化膿性迷路炎

（1）抗生素：大量抗生素控制下立即行乳突手術(shù)。

（2）手術(shù)：疑有顱內(nèi)并發(fā)癥時，應(yīng)急行乳突手術(shù)，并切開迷路，以利引流。

（3）補液：注意水和電解質(zhì)平衡。

四、耳源性面癱  

（一）發(fā)病特點：耳源性面癱多由于急、慢性化膿性中耳炎的炎癥侵襲引起面神經(jīng)水腫，或膽脂瘤型中耳炎膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，直接壓迫、損傷面神經(jīng)所致。其他，乳突手術(shù)損傷、中耳結(jié)核、中耳腫瘤亦可發(fā)生面癱。

二、臨床表現(xiàn)：



耳源性面癱多為單側(cè)性、周圍性。面癱時，患側(cè)面部運動障礙，致不能提額、皺眉，眼瞼不能閉合，口歪向健側(cè)，患側(cè)口角下垂，鼻唇溝不顯，不能作鼓腮及吹口哨，飲水時外漏，日久可面部肌肉萎縮。

（三）診斷要點：根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線乳突攝片可確診。面神經(jīng)電圖及肌電圖檢查可了解面神經(jīng)變性、病損程度。X線乳突攝片可見乳突骨質(zhì)破壞。

（四）治療方案：急性化膿性中耳炎引起的面癱，為神經(jīng)炎性水腫所致，一般經(jīng)保守治療，多能恢復，常用消炎藥物、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，血管擴張藥，配合理療，如屬膽脂瘤或骨質(zhì)破壞所引起者，應(yīng)立即行乳突根治術(shù)，清除病變，并進行面神經(jīng)探查、減壓術(shù)或面神經(jīng)移植術(shù)。