第二節(jié)　頸部開放性創(chuàng)傷

一、開放性血管損傷

（一）發(fā)病特點：槍傷、刺傷、切傷、爆炸傷和車禍，均可能造成頸動脈或合并頸靜脈損傷。常見的損傷類型為側壁傷、撕裂傷或斷裂，亦可發(fā)生動靜脈瘺。癥狀有傷口出血或腦神經(jīng)功能障礙，局部可捫及血腫。頸部動脈橫斷傷，且伴有嚴重神經(jīng)障礙體征者，即使手術修復動脈裂口，終會因腦缺血時間過長而神經(jīng)功能不得恢復。

（二）臨床表現(xiàn)：由于穿入傷的類型及頸部損傷的部位各異，因此癥狀不盡相同，尤其是合并有其他器官的損傷時，更使癥狀復雜化。

1、出  血：有大量出血或頸部周圍組織內有迅速形成的巨大血腫時，由于急性失血可致休克。但有時小的盲管傷或穿入傷合并有大血管斷裂或穿孔時，可僅有小量，甚至完全沒有外出血的體征。

2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常伴有迷走、舌下、舌咽、面神經(jīng)損傷的癥狀，出現(xiàn)聲嘶、伸舌偏斜、嗆咳、面癱等。

3、腦 缺 血：頸動脈損傷后可引起受傷側腦缺血，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、失語等。

4、呼吸困難：由于頸部血管出血及血腫的擴大，氣管或喉本身的損傷，可發(fā)生呼吸困難。

5、血  腫：動脈血腫的特點是有明顯的搏動，伴患側頭痛和放射性耳痛；頸內動脈血腫則有患側視盤水腫和充血，靜脈擴張，以及視力減退現(xiàn)象；椎動脈損傷時，則無這些癥狀。又頸內動脈血腫可向咽腔突出，如誤診為扁桃體周膿腫而作切開，患者可立即死亡。進食不慎也可使其穿破引起大量出血。血腫若不及時處理，則可引起繼發(fā)感染，也可招致出血和腦部并發(fā)癥。

6、全身癥狀：出血嚴重者有心悸、氣短、口渴、耳鳴、頭昏、不安、驚慌、皮色蒼白、脈搏快、血壓低等癥狀。

7、伴其他頸部器官損傷：較常見的是喉、氣管、食管及甲狀腺等。

（三）診斷要點：頸部有開放性外傷史，局部有出血或血腫形成，血腫搏動明顯，并可聽到收縮期雜音，伴有腦缺血、神經(jīng)受壓及全身失血癥狀，應考慮有頸部血管神經(jīng)損傷。DSA、頸部B超檢查有助于診斷，必要時行頸部傷口探查，以了解損傷的部位和程度，但必須是在充分備血的前提下進行。

（四）治療方案：原則是止血、抗休克、保持呼吸道通暢和預防感染。

1、止血、抗休克：有活動性出血者立即壓迫止血，迅速輸血、輸液、補充血容量、糾正酸中毒，密切關注生命體征變化。

2、保持呼吸道通暢：有呼吸困難者立即行氣管插管或氣管切開。

3、抗 感 染：大劑量抗生素應用。

4、修復受損的血管及神經(jīng)：有較大血管損傷者應在補充血容量、糾正休克、解除呼吸困難后立即性手術探查，根據(jù)不同損傷情況采取不同的修復方法。

二、開放性氣管損傷

（一）發(fā)病特點：�？芍潞須夤�、咽食管、頸脊等部分或完全斷裂，并引發(fā)頸部氣腫、氣胸、血胸甚至心包壓塞和大出血休克等病情非常兇險，死亡率2%～10%。因此，必須立即現(xiàn)場急救處理轉運中注意保護頸椎，防止再度操作損傷。喉氣管連續(xù)性被破壞、中斷，可致喉軟骨骨折移位，并致喉前后徑變短，聲門閉合異常，喉氣管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管破口逸出的空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織，發(fā)生皮下氣腫縱隔氣腫甚至心臟壓塞。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥  狀：

（1）逸氣、失聲：損傷時傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現(xiàn)。

（2）吞咽困難、轉頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現(xiàn)象，有時在吸氣時出現(xiàn)喉鳴。患者常訴吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無力，不能轉動頭部。喉氣管損傷者，吞咽時出現(xiàn)嗆咳可能為食物墜入呼吸道，或為氣管食管瘺所引起的。

（3）呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現(xiàn)呼吸困難，有時為進行性。氣管有時可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現(xiàn)重度呼吸困難與發(fā)紺。

（4）皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹可捫到捻發(fā)音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。頸部組織間隙內的氣體，可擴展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的回流，影響血液循環(huán)，繼而發(fā)生呼吸困難。

（5）心臟壓塞：縱隔內空氣亦可進入心包腔，引起心臟壓塞此時患者靜脈壓升高心音變弱，血壓下降脈搏變慢心臟亦變大。

2、體  征：

（1）喉氣管軟骨骨折移位的早期，可見喉軟骨變平或一側塌陷，喉的正常標志消失；捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結消失；有時可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況

（2）皮下氣腫時頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應警惕有無縱隔氣腫的發(fā)生。

（3）判斷喉氣管傷情。如系切割傷，應從敞開的傷口，了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。

（三）診斷要點：

1、病  史：有頸部外傷史


頸部損傷解剖分區(qū)

2、臨床表現(xiàn)：頸部有開放性傷口；傷口有逸氣；患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運動異常，有皮下氣腫、胸脊神經(jīng)損傷等體征。

3、輔助檢查診斷。

（1）X線檢查：胸部側位片在縱隔氣腫時，胸骨側位X線片可見胸骨后有空氣存在；頸椎X線片可以協(xié)助排除有否頸椎移位和骨折等情況；頭頸X線片在疑有舌骨骨折時頭頸X線片可協(xié)助診斷；CT掃描也可協(xié)助診斷；必要時作頸部血管造影。

（2）間接喉鏡、纖維喉鏡和氣管鏡檢查：疑有喉氣管斷裂、喉軟骨骨折和皮下氣腫等情況，可進行間接喉鏡或纖維喉鏡，或氣管鏡檢查等檢查，以協(xié)助診斷。

（四）治療方案：縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡，應及早發(fā)現(xiàn)，及時抽氣或引流前上縱隔，并請胸外科急會診，作出恰當處理，以挽救患者生命。及時解除呼吸困難：頸部開放性損傷時必須密切觀察呼吸情況。

1、呼吸困難時立即采取有效通暢措施：

（1）排除氣道異物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉氣管破口內的血液和分泌物等。如發(fā)現(xiàn)異物，應立即取出。

（2）防止舌后墜：舌后墜者，應用舌鉗將舌體牽出口外或托起下頜骨，或插入通氣管，以解除呼吸困難。

（3）氣管插管與斷端縫合：喉氣管破裂時，可經(jīng)破口處暫時插入氣管套管，或適宜的塑料管和橡皮管等如喉氣管斷離應立即將向下退縮的氣管向上拉起并作暫時縫合固定，在斷口內暫時置入適當?shù)墓茏樱�以維持呼吸道通暢。

（4）低位氣管切開：待患者運抵有條件的醫(yī)療機構后，應立即進行低位氣管切開術，以免傷口內長期置管，造成喉氣管瘢痕性狹窄。

（5）環(huán)甲膜切開：在緊急情況下也可作環(huán)甲膜切開術，插入氣管套管或塑料管橡皮管等以暫時解除患者呼吸困難。待情況穩(wěn)定后，再行低位氣管切開術。

此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或氣管鏡，如能迅速插入，可有效解除呼吸困難，但有些頸部開放性損傷的喉腔黏膜或頸部軟組織高度腫脹，或頸部有大血腫，無法仰頭致不易插管，此時須立即施行緊急氣管切開術或環(huán)甲膜切開術。

若呼吸道通暢后，仍有呼吸困難，應想到氣胸或血胸的可能，需立即進行胸部檢查及處理。

（6）急癥喉部探查術：頸部開放性損傷波及喉部，應視情況行急癥喉部探查術及低位氣管切開術。

2、其他常規(guī)處治：包括止血、抗休克、糾正酸中毒、清創(chuàng)縫合、抗感染治療，對癥支持治療等。

三、開放性咽及食管損傷


（一）發(fā)病特點：咽食管連續(xù)性中斷，連續(xù)性被破壞，可有喉軟骨骨折移位，并致喉前后徑變短，聲門閉合異常。咽食管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織，發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫甚至心臟壓塞。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥  狀：

(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。

(2)漏物、漏氣：吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。

(3)感染：咽食管損傷易并發(fā)頸深部或縱隔感染。

2、體  征：明確咽食管損傷情況。

（1）視診不能明確咽食管有無破裂時，可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍稀液，使患者吞下，如發(fā)現(xiàn)頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。

（2）行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。

（3）在切割傷中，易發(fā)現(xiàn)破口，有時食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時易被忽視，甚至需作頸部切開探查術，才能發(fā)現(xiàn)。

（三）診斷要點：

1、病史 有頸部外傷史。

2、臨床表現(xiàn) 頸部有開放性傷口;傷口有逸氣;患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運動異常，有皮下氣腫、氣胸、脊神經(jīng)損傷等體征。

3、輔助檢查診斷：

（1）X線檢查：胸部側位片在縱隔氣腫時，胸骨側位X線片可見胸骨后有空氣存在；頸椎X線片可以協(xié)助排除有否頸椎移位和骨折等情況；頭頸X線片在疑有舌骨骨折時頭頸X線片可協(xié)助診斷；CT掃描也可協(xié)助診斷；必要時作頸部血管造影。

（2）纖維食管鏡檢查：咽食管損傷時可行纖維食管鏡檢查，直接觀察咽食管損傷情況。

(四)治療方案：

1、常規(guī)處治：包括止血、抗休克、糾正酸中毒、清創(chuàng)縫合、抗感染治療，對癥支持治療等。

2、咽食管損傷的手術處理：手術前放入鼻胃管不僅可以供給營養(yǎng)，且對辨認和查明咽食管破口很有幫助，若術前未能插入鼻胃管可在手術開始時或術中，插入鼻胃管。

（1）咽食管破口的初期縫合：最好用細鉻制腸線或Dexon縫線作黏膜外橫行縫合以免術后形成狹窄。黏膜外縫合后，囑患者作吞咽動作，吞咽時如縫合處漏氣或唾液必須加縫幾針，直至不漏為止。特別長的縱行食管破口，才可用縱形縫合。

（2）咽食管肌層的縫合：為了防止咽食管內容物漏入頸部傷口，對咽食管肌層也要予以仔細縫合，還可用鄰近的結締組織或其他肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，并予以縫線固定，以加強破口修復的機會。咽食管損傷時間較長的，也要予以縫合，并引流傷口。

（3）食管斷離的處理：食管完全切斷退縮者，必須將食管上、下端游離予以對端吻合。（4）創(chuàng)口引流：咽食管損傷易并發(fā)頸部和縱隔感染，常由于手術修復不妥或頸部引流不暢等原因所致。所以，頸部傷口充分引流是修復成功的關鍵，否則，將造成頸部和縱隔嚴重感染，甚至死亡必要時，縫合切口的兩端都要放置引流條，但須注意引流條不能放置在咽食管破口修復處，以免影響修復處的愈合。