一、硬腦膜外膿腫
（一）發(fā)病特點：硬腦膜外膿腫是硬腦膜與顱骨骨膜之間感染化膿，多為耳源性。硬腦膜外膿腫在顱內(nèi)膿腫中較少見，常由鄰近感染源，如中耳炎和乳突炎、顱骨骨髓炎直接破壞顱骨內(nèi)板侵入所致，也可由頭和面部感染，副鼻竇炎通過導(dǎo)靜脈逆行侵入所致，病情發(fā)展易并發(fā)硬腦膜下膿腫及腦內(nèi)膿腫等，硬腦膜外膿腫主要臨床表現(xiàn)為全身感染癥狀。顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)定位癥狀不明顯。以手術(shù)和全身使用抗菌素治療為主，預(yù)后良好。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、急性期：患者多有畏寒，發(fā)熱，周身不適，局限性頭痛（多與膿腫所在部位相對應(yīng)），感染嚴重者可呈現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，譫妄和腦膜刺激癥狀，顱內(nèi)壓增高癥常不明顯，腦脊液檢查一般變化不大。
2、慢性期：一般膿腫形成后癥狀反而減輕，如繼發(fā)于顱骨骨髓炎，當(dāng)局部形成膿腫或竇道并有膿液排出時，癥狀可隨之好轉(zhuǎn)，但局部病灶不會自愈，繼發(fā)于額竇炎，中耳炎和乳突炎者，多半局部皮膚有水腫及叩痛，中耳炎引起巖尖骨質(zhì)破壞者可導(dǎo)致同側(cè)三叉神經(jīng)和展神經(jīng)損害，偶有因膿腫較大壓迫腦皮質(zhì)可引起局灶癥狀，如局限癲癇發(fā)作，偏癱等。
（三）診斷要點：硬腦膜外膿腫的診斷主要根據(jù)病史與上述的臨床表現(xiàn)，對有顱骨骨髓炎，額竇炎，中耳炎，乳突炎或顱腔鄰近部位感染的患者，若出現(xiàn)全身感染癥狀，局限性頭痛，局部皮膚腫脹壓痛，甚至出現(xiàn)腦膜刺激癥狀或腦部癥狀時，應(yīng)考慮本病的可能，CT和MRI掃描有對診斷有幫助，必要時行鉆孔探查可獲確診。
（四）治療方案：手術(shù)前后都須給予抗生素治療。
1、鉆顱引流：鉆孔時，如發(fā)現(xiàn)肉芽組織，須擴大骨窗，同時清除肉芽組織，用過氧化氫及抗生素液沖洗，放置引流管，縫合頭皮，術(shù)后定期沖洗膿腔，膿腔閉合后拔除引流管。
2、感染灶清除術(shù)：顱骨骨髓炎所致膿腫，應(yīng)徹底咬除有感染病灶的顱骨，尤其是死骨以及外傷后有碎骨片及異物者，必須一并清除。清除膿液及肉芽組織后，可用過氧化氫及抗生素液反復(fù)沖洗，注意切勿損傷硬腦膜，最后放置引流管，縫合頭皮，定時沖洗膿腔，膿腔閉合后拔管。
3、原發(fā)灶治療：其他原因引起者也應(yīng)及時進行原發(fā)灶根治治療。
二、耳源性腦膜炎
（一）發(fā)病特點：耳源性腦膜炎是急性或慢性化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜的急性化膿性炎癥。按病變范圍，本病可分局限性和彌漫性兩種，局限性腦膜炎系指局部蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的化膿性病變，又稱硬腦膜下膿腫彌漫性腦膜炎，即通常所說的耳源性腦膜炎。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、中耳炎病人出現(xiàn)耳痛加劇、耳流膿增多或減少，或癥狀反復(fù)。
2、化膿性腦膜炎表現(xiàn)：高熱、頭痛、噴射狀嘔吐、腦膜刺激征、抽搐、譫妄或嗜睡。
3、腱反射亢進，病理反射陽性，眼底視乳頭水腫。
（三）診斷要點：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)結(jié)合以下實驗室檢查可確診。
1、血常規(guī)顯示白細胞總數(shù)升高，多形核粒細胞增加。
2、腰穿腦脊液壓力增高、混濁，白細胞、蛋白含量增高，氯化物和糖含量減少，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。
3、顳骨CT顯示有骨質(zhì)破壞或膽脂瘤空洞。
（四）治療方案：
1、應(yīng)用足量有效廣譜抗生素，或根據(jù)藥敏選用合適的抗生素，酌情使用激素。
2、盡早乳突根治手術(shù)，徹底清除病源，通暢引流。但必須注意，當(dāng)顱內(nèi)壓特別高時，應(yīng)在降顱壓的同時進行手術(shù)。
3、全身支持療法，注意水電解質(zhì)平衡。
三、耳源性腦膿腫
（一）發(fā)病特點：耳源性腦膿腫為化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的腦組織內(nèi)的膿液積聚。占腦膿腫發(fā)病率的80%。是一嚴重、危險的并發(fā)癥。多見于青壯年。膿腫多位于大腦顳葉及小腦。多由于膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板，炎癥直接侵入腦組織，或循靜脈周圍進入腦組織所致；少數(shù)因感染經(jīng)血路播散入腦，而形成多發(fā)性腦膿腫，且距原發(fā)灶較遠。
（二）臨床表現(xiàn)：腦膿腫的臨床表現(xiàn)可分為4期
1、起病期：約數(shù)天。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。
2、潛伏期：持續(xù)10天至數(shù)周不等。多無明顯癥狀。或有不規(guī)則頭痛、低熱，以及嗜睡、抑郁、煩躁、少語等精神癥狀。
3、顯癥期：歷時長短不一，膿腫形成，出現(xiàn)各種癥狀。
（1）中毒性癥狀：如發(fā)熱或體溫正常、或低于正常，食欲不振、全身無力等。
（2）顱內(nèi)壓增高癥狀：①頭痛：劇烈，多持續(xù)性，常于夜間加劇。②嘔吐：為噴射狀，與飲食無關(guān)。③意識障礙：如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脈搏遲緩，與體溫不一致。⑤可出現(xiàn)視乳頭水腫。⑥其他：如打呵欠，頻繁的無意識動作（挖鼻、觸弄睪丸等），性格與行為改變等。
（3）局灶性癥狀：局灶性癥狀出現(xiàn)可早可晚，亦可不明顯。
（4）顳葉膿腫：①對側(cè)肢全偏癱。②對側(cè)中樞性面癱。③失語癥。④對側(cè)肢體強直性痙攣，同側(cè)瞳孔散大或出現(xiàn)對側(cè)錐體束征。
（5）小腦膿腫：①中樞性眼震。②同側(cè)肢體肌張力減弱或消失。③共濟失調(diào)，如指鼻不準(zhǔn)、錯指物位、輪替運動障礙、步態(tài)蹣跚等。
4、終期：常因腦疝形成或腦室炎、暴發(fā)彌漫性腦膜炎死亡。
（三）診斷要點：慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作病程中，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、神志遲鈍、表情淡漠、嗜睡、脈緩等表現(xiàn)，雖尚無定位體征，應(yīng)考慮到腦膿腫的可能，抓緊進一步檢查確診，必要時請神經(jīng)外科協(xié)同診治。
1、頭顱CT掃描：可顯示膿腫大小、位置等情況，對腦膿腫早期定位診斷具有重要意義。
2、腦超聲波檢查：幕上膿腫可出現(xiàn)腦中線波移位。
3、經(jīng)頸動脈腦血管造影：對大腦膿腫有診斷意義，但無助于小腦膿腫的診斷。
4、膿腫診斷性穿刺：除鉆顱底刺探查外，尚可經(jīng)乳突術(shù)腔作診斷性穿刺。顱內(nèi)壓增高者，腰椎穿刺要慎重，以防誘發(fā)腦疝。
（四）治療方案：
1、用足量、敏感的抗生素及磺胺類藥物。
2、顱內(nèi)壓增高時，可用脫水療法以降低顱內(nèi)壓，酌情應(yīng)用類固醇激素類藥物等。
3、及時行乳突探查術(shù)，清除乳突病灶，除去破壞的骨板至暴露正常腦膜，自乳突腔穿刺、切開排膿。
4、注意支持療法及水與電解質(zhì)平衡。
5、出現(xiàn)腦疝或腦疝前期癥狀時，應(yīng)立即靜脈推注20%甘露醇，氣管插管，給氧，人工呼吸，并緊急作鉆腦膿腫穿刺術(shù)，必要時行側(cè)腦室引流，降低顱壓，以挽救生命。
四、乙狀竇血栓性靜脈炎
（一）發(fā)病特點：乙狀竇血栓性靜脈炎是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，右側(cè)較多見，為常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、全身癥狀：典型者先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40°C以上，數(shù)小時后大量出汗，體溫驟降至正常。體溫下降后癥狀緩解。上述癥狀每日發(fā)作1～2次，須與瘧疾、傷寒等病鑒別。由于大量抗生素的應(yīng)用，此種體溫變化可變得不典型，表現(xiàn)為低熱。病期較長可出現(xiàn)嚴重貧血、精神萎靡。
2、局部癥狀及體征：感染波及乳突導(dǎo)血管、頸內(nèi)靜脈及其周圍淋巴結(jié)時，出現(xiàn)患側(cè)耳后，枕后及頸部疼痛，乳突后方可有輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及索狀腫塊，壓痛明顯。
（三）診斷要點：
1、為慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作或急性中耳炎之并發(fā)癥。
2、典型的膿毒血癥：寒戰(zhàn)、弛張性高熱達40℃，數(shù)小時后大汗，體溫降至正�；虻陀谡�。上述癥狀每天至少1次。
3、不典型者，發(fā)熱時隱時現(xiàn)。長期膿毒癥者，身體消瘦，嚴重貧血，精神萎靡或有轉(zhuǎn)移性膿腫。
4、患側(cè)乳突部叩痛，頸上段壓痛，可摸到頸靜脈呈索條狀。
5、眼底可見視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血，視乳頭邊緣模糊及視網(wǎng)膜靜脈擴張。
6、血培養(yǎng)可陽性。
7、Tobey-Ayer（壓頸測壓試驗）試驗陽性。
8、Crowe（壓頸眼底變化試驗）試驗陽性。
9、乳突片示乙狀竇壁模糊或骨質(zhì)破壞。
（四）治療方案：
1、及早足量抗生素控制感染。對貧血患者，予輸血等支持療法。
2、及時行乳突手術(shù)，探查乙狀竇，清除病灶通暢引流。竇內(nèi)血栓一般不必取出。
3、乳突術(shù)后癥狀不見減輕、患側(cè)頸部壓痛明顯，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫時，應(yīng)行患側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)。
第一節(jié) 顱內(nèi)并發(fā)癥